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1、2023-12-11 慢性慢性肾功能衰竭肾功能衰竭2023-12-12参考书籍参考书籍1.内科学内科学 2008年年1月第七版月第七版 主编：陆再英主编：陆再英 钟南山钟南山 起止页：起止页：493498 作者：钱家麒作者：钱家麒2.中国肾脏病学中国肾脏病学2008年年8月第一版月第一版 主编：黎磊石主编：黎磊石 刘志红刘志红3.肾脏病学肾脏病学2008年年9月第三版月第三版 主编：王海燕主编：王海燕2023-12-13慢性肾衰（慢性肾衰（4 4学时）学时）n定义定义2023-12-14n分期分期n病因病因n发病机制发病机制n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗n替代治疗替代治疗2023-12
2、-15CRF概述（定义）概述（定义）n 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure,chronic renal failure,CRF CRF）是一个临床综合征。）是一个临床综合征。n 它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。n 各种肾脏疾病（原发、继发、遗传）如果各种肾脏疾病（原发、继发、遗传）如果 持续进展，破坏了肾脏的正常持续进展，破坏了肾脏的正常结构结构和和功功能能 均可引起慢肾衰。均可引起慢肾衰。2023-12-16CRF临床分期标准临床分期标准分期分期 GFR (ml
3、/min)Scr (umol/L)BUN (mmol/L)代偿期代偿期501789失代偿期失代偿期2050178450920尿毒症期尿毒症期45020终末期尿毒症终末期尿毒症707.228.62023-12-17Definition of Chronic Kidney Disease1.Kidney damage for 3 months,as defined by structural or functional abnomalities of the kidney,with or without decreased GFR,manifest by either:Pathological a
4、bnomalitis;or Markers of kidney damage,including abnormal in the composition of the blood or urine,or abnomallitis in imaging tests2.GFR60mlmin1.73m2 ，for3 months2023-12-18慢性肾脏病的定义慢性肾脏病的定义 1.1.肾脏结构或功能异常伴或不伴肾脏结构或功能异常伴或不伴GFRGFR降低降低 3 3个月，并伴有：个月，并伴有：病理学异常或病理学异常或 血或尿成分异常或血或尿成分异常或 影像学检查异常影像学检查异常 2.GFR2.G
5、FR60/ml/min/1.73m60/ml/min/1.73m2 2，3 3 个月个月 2023-12-19 n Stages of Chronic Kidney DiseaseStage Description GFR(mlmin)1 Kidney damagy with 90 normal orGFR 2 Kidney damagy with 6089 Mild GFR 3 Moderate GFR 3059 4 Severe GFR 1529 5 Kidney failure 15(or dialysis)Kidney disease outcome quality initative
6、,KDOQI2023-12-110 K/DOQIK/DOQI分期分期 国内分期国内分期 临床表现临床表现 1 GFR 901 GFR 90 （ml/minml/min）2 602 6089 89 肾贮备能力肾贮备能力 GFRGFR降至正常的降至正常的505080%80%下降期下降期 SCrSCr正常正常 无症状无症状 3 303 3059 59 氮质血症期氮质血症期 252550%SCr50%SCr450umol/L 450umol/L 可有轻度贫血、多尿和夜尿可有轻度贫血、多尿和夜尿 4 154 1529 29 肾衰竭期肾衰竭期 101025%SCr45025%SCr450707umol/L
7、707umol/L 水电解质紊乱及各系统症状水电解质紊乱及各系统症状 5 5 15 15 尿毒症期尿毒症期 10%SCr10%SCr707umol/L707umol/L 症状明显症状明显2023-12-111CRF临床分期临床分期当当GFR降至正常的降至正常的20%35%时时发生氮质血症，是慢肾衰的早期，发生氮质血症，是慢肾衰的早期，同时血肌酐也已升高，同时血肌酐也已升高，2023-12-112CRF临床分期临床分期 GFR低到正常的低到正常的10%20%时，时，Scr450707umol/L，贫血较明显贫血较明显,夜尿增多夜尿增多,及水电解质及水电解质 紊乱，并可有轻度胃肠道，心血管紊乱，并
8、可有轻度胃肠道，心血管和中枢神经系统症状，此阶段称为和中枢神经系统症状，此阶段称为肾衰竭期。肾衰竭期。2023-12-113CRF临床分期临床分期尿毒症期尿毒症期 n GFR707 umol/Ln是慢肾衰的晚期是慢肾衰的晚期n此时慢肾衰的临床表现和血生化此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。异常已十分显著。2023-12-114CRF病因病因国内最常见的原因依顺序是：国内最常见的原因依顺序是：n肾小球肾炎肾小球肾炎n糖尿病肾病糖尿病肾病n高血压肾病高血压肾病n多囊肾多囊肾n梗阻性肾病梗阻性肾病2023-12-115CRF病因病因国外最常见的原因依顺序是：国外最常见的原因依顺序是：n糖尿病
9、肾病糖尿病肾病n高血压肾病高血压肾病n肾小球肾炎肾小球肾炎n多囊肾多囊肾2023-12-116CRF病因病因国内：国内：n肾小球肾炎、肾小球肾炎、n糖尿病肾病、糖尿病肾病、n高血压肾病、高血压肾病、n多囊肾。多囊肾。国外：国外：n糖尿病肾病、糖尿病肾病、n高血压肾病、高血压肾病、n肾小球肾炎、肾小球肾炎、n多囊肾。多囊肾。2023-12-117CRF病因病因n但是很多患者由于起病隐匿，到但是很多患者由于起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双肾已肾衰晚期才来就诊，此时双肾已固缩，往往不能确定其病因。固缩，往往不能确定其病因。2023-12-1182023-12-119CRF发病机制发病机制 一、一
10、、慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制 2023-12-120CRF发病机制发病机制（一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说（二）矫枉失衡学说2023-12-121CRF发病机制发病机制n（三）肾小球高滤过学说（三）肾小球高滤过学说 高灌注高灌注 高压力高压力 高滤过高滤过2023-12-122肾小球通透肾小球通透性增加，蛋性增加，蛋白尿增加，白尿增加，肾小管受累肾小管受累上皮细胞足突上皮细胞足突融合，系膜细融合，系膜细胞和基质显著胞和基质显著增生增生内皮细胞损内皮细胞损伤，血小板伤，血小板聚集，微血聚集，微血栓形成栓形成肾小球硬化肾小球硬化肾功能进一步恶化肾功能
11、进一步恶化慢肾衰进行性恶化的机制慢肾衰进行性恶化的机制2023-12-1232023-12-124二、二、慢性肾衰慢性肾衰各种症状的发生机制各种症状的发生机制2023-12-125CRF各种症状的发生机制各种症状的发生机制多种废物和不能降解某些内分泌激多种废物和不能降解某些内分泌激素，积蓄在体内引起毒性作用，引起素，积蓄在体内引起毒性作用，引起尿毒症状。尿毒症状。n小分子物质（分子量：小分子物质（分子量：5000)Lyz 2M2023-12-126临床表现临床表现(Clinical manifestation)2023-12-127CRF的临床表现与肾功的关系的临床表现与肾功的关系2023-1
12、2-128CRF临床表现临床表现在在CRF的不同阶段，其临床表现也各不的不同阶段，其临床表现也各不相同相同。早期：原发病的表现早期：原发病的表现尿毒症期：贫血、酸中毒、消化道症状尿毒症期：贫血、酸中毒、消化道症状终末期：心衰、高钾、消化道出血、中终末期：心衰、高钾、消化道出血、中 枢神经系统障碍，有生命之忧枢神经系统障碍，有生命之忧2023-12-1291.水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒n代谢产物如磷酸，硫酸等酸性物质排泄障代谢产物如磷酸，硫酸等酸性物质排泄障碍而潴留。碍而潴留。n肾小管分泌的氢离子的功能缺陷和小管制肾小管分泌的氢离子的功能缺陷
13、和小管制造造NH4+的能力差，因而造成血阴离子间隙的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，血增加，血HCO3-浓度下降，这就是尿毒症浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。酸中毒的特征。n多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒。多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒。2023-12-130CRF临床表现临床表现n二氧化碳结合力二氧化碳结合力70），使钙沉积），使钙沉积于软组织，引起软组织钙化。于软组织，引起软组织钙化。n慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进。慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进。2023-12-140CRF临床表现临床表现（5）高镁血症）高镁血症n当当GRF20ml/min时，常有轻度的时，常有轻度的 高镁血
14、症。高镁血症。n患者常无任何症状。患者常无任何症状。2023-12-141CRF临床表现临床表现2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱.蛋白质代谢产物蓄积，蛋白质代谢产物蓄积，A，EAA.糖耐量降低（胰高血糖素升高，胰岛素糖耐量降低（胰高血糖素升高，胰岛素 受体障碍）和低血糖症受体障碍）和低血糖症.高脂血症常见，高脂血症常见，(VLDL),(HDL).维生素代谢紊乱常见，维生素代谢紊乱常见，VitA,VitB6及及 叶酸叶酸2023-12-142CRF临床表现临床表现3.心血管系统表现心血管系统表现心血管病变是心血管病变是CKD患者的主要并发症之患者的主要并发
15、症之一和最常见的死因，占尿毒症死因的一和最常见的死因，占尿毒症死因的45%60%2023-12-143CRF临床表现临床表现（1）高血压和左心室肥厚）高血压和左心室肥厚 钠、水潴留钠、水潴留 RAS系统活性增高系统活性增高 肾脏形成血管舒张物质减少肾脏形成血管舒张物质减少 高血压可引起动脉硬化高血压可引起动脉硬化贫血和内瘘会引起心高博出量状贫血和内瘘会引起心高博出量状 态，加重左心负荷态，加重左心负荷2023-12-144CRF临床表现临床表现 心力衰竭心力衰竭 常见的死亡原因。与下列因素有关：常见的死亡原因。与下列因素有关：（1 1）水、钠潴留；）水、钠潴留；（2 2）高血压；）高血压；（3
16、 3）贫血；）贫血；2023-12-145CRF临床表现临床表现（3）尿毒症心肌病）尿毒症心肌病可能与代谢产物蓄积、贫血，合并可能与代谢产物蓄积、贫血，合并冠心病有关冠心病有关2023-12-146CRF临床表现临床表现（4）心包病变）心包病变n超声心动图，它能准确反应心包积液的超声心动图，它能准确反应心包积液的量及心脏舒张功能。听诊：心包摩擦音。量及心脏舒张功能。听诊：心包摩擦音。n常见有两种类型：常见有两种类型：尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎（透析失衡所致）透析相关性心包炎（透析失衡所致）2023-12-147CRF临床表现临床表现血管钙化和动脉粥样硬化：血管钙化和动脉粥样硬化：主要由于高脂血症和高血压所致。与主要由于高脂血症和高血压所致。与 PTH增高也有关。增高也有关。2023-12-148CRF临床表现临床表现4、呼吸系统症状、呼吸系统症状n酸中毒时深大呼吸；体液过多时肺水肿；酸中毒时深大呼吸；体液过多时肺水肿；n尿毒症毒素引起尿毒症肺炎。尿毒症毒素引起尿毒症肺炎。n肺充血可引起肺充血可引起“尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿”2023-12-149CRF临床表现（胃肠道
