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1、术中患者心脏骤停应急预案术中患者心脏骤停应急预案什么是心脏骤停？心脏骤停心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死 围手术期特别是麻醉状态下，循环骤停意外时有发生现代麻醉技术能监测、调整和控制重要脏器的生理功能，但麻醉期间出现的病理生理变化、麻醉处置的困难及失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可能引发心跳骤停手术中病人承受麻醉与手术的双重打击，心跳骤停的发生率较其他环节为高基基 本本 概概 念念 安全时限安全时限 时间是成功与否的关键。大脑缺血缺氧超过45分钟即可遭受不可逆的损伤。心跳骤停后
2、4分钟内即开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏，其恢复出院率最高 环境温度、病人机体状况、原发疾病等情况不同，时限可能存在一定的差异，切不可生搬硬套。心跳停止时间是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止 心跳骤停的类型心跳骤停的类型心电图表现以及开胸肉眼所见可分为三种类型 心搏停止(asystole)：心脏多处于舒张状态，心肌张力 低，ECG呈一水平直线 心室纤颤：心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。此种类型最常见，约占57%91%电机械分离(EMD)：亦称无效收缩。心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏收缩弱而无力，心排血量已接近于零 心跳骤停病理生理表现均为有效循环停止心脏骤停的原因心脏骤停的原因
3、原发性（心源性）循环骤停：冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤 继发性（非心源性）循环骤停：麻醉与手术期间最常见。麻醉诱导不当、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿、快速大量失血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、迁延的低氧血症诊断诊断 诊断依据 神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应 颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失 呼吸停止或叹息样呼吸 死样面孔，呈青紫或苍白色 瞳孔散大，对光反应消失 、条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停的诊断即可成立 手术病人通常都有心电监护，诊断应更迅速准确手术病人通常都有心电监护，诊断应更迅速准确(争取在争取在20s20s内诊断清楚内
4、诊断清楚)，一旦心电示波呈一直线或有室颤发生，即可，一旦心电示波呈一直线或有室颤发生，即可诊断诊断一旦诊断手术患者发生心脏骤停参与一旦诊断手术患者发生心脏骤停参与手术人员应该怎么处置手术人员应该怎么处置 心肺复苏能否成功涉及缺氧程度和抢救是否及时两个关键件因素。因此，早期给氧和及时救治极为重要。手术室条件下的心肺复苏手术室条件下的心肺复苏 CPCR分期与步骤分期与步骤 Safar将CPCR分成三期 基础生命支持(basic life support,BLS)或称初期复苏 进一步生命支持（advanced life support,ALS）或称后期复苏 延续生命支持(prolonged life
5、 support,PLS)或称复苏后处理 不宜拘泥于复苏的一般程序和步骤，要充分利用麻醉医师所具有的生理和药理学知识，以及熟悉循环和呼吸系统管理技能的优势，发挥手术室设备器材的作用，采用最及时最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循环，尽快恢复心脏自主跳动 当场的麻醉医师既是复苏抢救者复苏抢救者，也是责无旁贷的现场指挥指挥者者，除行控制呼吸外，并指挥抢救用药 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 立即利用麻醉机和面罩对病人实行加压给氧控制呼吸，利用病人麻醉后麻醉医师插入的气管导管，进行手控呼吸 维持有效的人工循环维持有效的人工循环 组织医生和护士轮换进行胸外按压，有效胸外按压的指征 u可扪及大动脉
6、搏动、收缩压在60mmHg以上u发绀减轻或消失，皮肤转为红润u有时可测得血压u散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸 操作要领操作要领 于胸骨中下1/3交界处，手掌重叠或交叉。两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁。肘关节伸直，借双臂和体重的力量垂直向下压45cm。按压后立即放松，使胸骨自行弹回，手掌与病人胸壁保持接触。频率大于100次/分钟，按压与放松的时间比为1:1，心脏按压/通气之比例为30:2 建立良好的静脉通道也是心脏骤停抢救能否成功的关键。电击除颤电击除颤 室颤分为粗颤和细颤。前者的心电图呈现较高电压的室颤波，波幅较宽大，开胸时肉眼可见心肌有粗大的蠕动；后者则心电图的波形比较细微，心肌蠕
7、动无力 宜早除颤，室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加710，为争取早期除颤，甚至在无心电监护时，可以盲目除颤。一次不成功，可多次除颤 除颤方法：一电极板置于右锁骨下，另一电极置于心尖部。电极板与胸壁贴紧，通电除颤。胸外除颤电能：成人前三次依次为200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤体重3、4、5焦耳；小儿与婴儿为每公斤体重24焦耳，从小电能开始体内除颤，5-15焦耳开胸心脏按压术开胸心脏按压术 开胸心脏按压比胸外按压有更高的器官血供，复苏效果比胸外按压更好，在手术室条件下，如果胸外按压效果不佳，应争取及早行胸内按压、胸内除颤。开胸心脏按压术的指征开胸心脏按压术的指征 u胸部穿透伤引
8、起的心跳骤停u体温过低，肺栓塞或心包填塞u胸廓畸形，体外CPR无效u穿透性腹部损伤,病情恶化并发生心跳骤停u开胸状态下心跳停止u存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能 急症体外循环急症体外循环(ECPB)ECPB是抢救心搏骤停病人的有效治疗措施。经传统复苏方法失败的病人，或心血管手术后疑有解剖障碍的心搏骤停病人，均可考虑用体外循环行心肺复苏 ECPB可为病人提供脑、肝、肾等重要脏器的基本灌注，而且有纠正酸中毒，改善微循环，快速回收失血等治疗作用，从而提高心肺复苏的抢救成活率 药物治疗药物治疗 肾上腺素 心脏复苏时最常使用、最有效的药物。一旦心跳骤停，遵医嘱
9、应立即静脉注射肾上腺素0.51mg，每35分钟重复一次。必要时可考虑大剂量（5mg）静脉注射 血管加压素 早期0.4 u/kg（最佳剂量）；晚期0.8 u/kg（大剂量）碳酸氢钠 是否应用碳酸氢钠根据动脉血气结果而定 胺碘酮 成人一次静推150mg/10min,后按1mg/min持续静滴6小时,再减至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g 去甲肾上腺素 起始剂量为0.51.0ug/min 异丙肾上腺素 0.007 0.014g/kg/min阿托品 0.51mg 利多卡因 初始剂量为静注1.01.5mg/kg，总剂量不超过3mg/kg 纳洛酮 成人静注0.4mg/次，新生儿为0.02mg/次 钠氢离子交换抑制剂(NHE-I)Cariporid:心室纤颤时钠氢离子交换所致细胞内钙离子超载可能是一个重要原因 参加抢救人员应注意相互密切配合，有条不紊，严格查对，及时做记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的极力抢救过程
