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1、消化内科病案讨论消化内科病案讨论上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生考核内容考核内容l总结患者病史特点总结患者病史特点l给出临床诊断及其依据给出临床诊断及其依据l给出鉴别诊断及其依据给出鉴别诊断及其依据l需要做那些进一步检查需要做那些进一步检查l给出治疗原则、措施及其依据给出治疗原则、措施及其依据l分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制l给出治疗过程中的医患沟通内容给出
2、治疗过程中的医患沟通内容l给出该患者的出院指导给出该患者的出院指导病史病史l一般情况：患者男性一般情况：患者男性,54岁岁,务农务农,湖北当阳人湖北当阳人l主诉：呕血伴解柏油样便主诉：呕血伴解柏油样便1天天l现病史：患者现病史：患者1天前无明显诱因出现恶心，呕天前无明显诱因出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便解柏油样糊状便1次，次，量约量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点病
3、史病史l瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，次，为鲜红色，共约共约1000ml,伴有明显心慌口干，小便减少，伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以诊断，急诊以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。l既往史：否认有既往类似疾病史，有既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝乙肝史史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4、余年，未正规治疗，否认其它疾病史。病史病史l个人史：吸烟个人史：吸烟20余年，每天余年，每天10支，否认有饮支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。接触史。l婚育史：无特殊。婚育史：无特殊。l家族史：父母家族史：父母1哥哥1姐姐1弟已故，其中哥哥死于弟已故，其中哥哥死于“肝硬化肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。疾病史。病史病史l有没有需要补充的病史？有没有需要补充的病史？如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。有毒物长期接触史。l还有其
5、他要补充的？还有其他要补充的？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。期有消瘦乏力等情况。专科体格检查专科体格检查l神清，精神差，神清，精神差，P85次次/分分,BP93/39mmHg，皮肤，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy
6、(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音肠鸣音12次次/分。分。病史特点病史特点l患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。病史。l因因“呕血伴解柏油样便呕血伴解柏油样便1天天”而入院。而入院。l查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。l辅助检查：暂缺。辅助检查：暂缺。关于诊断关于诊断l初步诊断：上消化道出血初步诊断：上消化道出血 失血性休克失血性休克l1.消化性溃疡？消化性溃疡？l2.乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压性胃病？乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压性胃病？食道胃底
7、静脉曲张破裂出血？食道胃底静脉曲张破裂出血？l3.胃癌？胃癌？l4.急性胃黏膜病变？急性胃黏膜病变？鉴别诊断鉴别诊断l1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。镜加以鉴别。l2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。l3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤
8、，可通过胃镜进一步证实。镜进一步证实。最有可能的诊断最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克有关肝硬化有关肝硬化l肝硬化肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起可由一种或多种原因引起肝脏肝脏损害。具体表现为损害。具体表现为肝细肝细胞胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果结节状再生，这三种
9、改变反复交错进行，结果肝小叶肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静门静脉高压脉高压和和肝功能肝功能障碍，直至出现上障碍，直至出现上消化道出血消化道出血、肝性肝性脑病脑病等并发症死亡。等并发症死亡。肝硬化的病因肝硬化的病因l肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化l酒精性肝硬化：每天饮含酒精酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可的酒即可引起引起血清血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以上，年以上，75%可发生肝硬化。可发生肝硬
10、化。l寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。l4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：四氯化碳四氯化碳，氨甲喋呤等。，氨甲喋呤等。肝硬化的病因肝硬化的病因l胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化l循环障碍循环障碍(淤血淤血)性肝硬化性肝硬化:由于各种由于各种心脏病心脏病引引起的慢性充血性起的慢性充血性心力衰竭心力衰竭、缩窄性心包炎等。、缩窄性心包炎等。l营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化l隐源性肝硬化隐源性肝硬化肝硬化的症状肝硬化的症状l早期肝硬化早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征在临床上无任何特异性的症状体征 ，肝硬化晚期症状可有，肝硬
11、化晚期症状可有，1.1.食欲下降。食欲下降。2.2.门静脉高门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁血管壁薄，薄，很易破裂导致消化道大出血。很易破裂导致消化道大出血。3.3.出血倾向及贫血。出血倾向及贫血。4.4.内分泌失调。内分泌失调。补充辅助检查补充辅助检查l血常规：血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/Ll凝血常规：凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74l腹部腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液l
12、肝功能：肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L进一步的辅助检查进一步的辅助检查l1.胃镜：急诊胃镜要求在出血胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，小时内完成，可在内镜下给予治疗。可在内镜下给予治疗。l2.监测血常规及凝血指标的变化。监测血常规及凝血指标的变化。l3.必要时血氨检查。必要时血氨检查。l4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。四项。初步治疗措施初步治疗措施l禁食水，平卧去枕，防误吸，吸氧 心电监护 监测血压、脉搏、氧分压等、上胃管引流、必要时深静脉置管l快速补液、扩充血容量（晶体+胶
13、体）：葡萄糖、氯化钠、电解质、平衡液、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉（强调的是速度）l抑酸（奥美拉唑针、泮托拉唑针）、止血（止血敏、止血芳酸、维生素K1、去甲肾上腺素、凝血酶）、收缩血管（垂体后叶素、去氨加压素、生长抑素、奥曲肽）l输血（悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等）该病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留置胃管引起黏膜损伤诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶病情进展病情进展 患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2
14、000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？，请问下一步治疗措施？下一步治疗方法下一步治疗方法l三腔二囊管：三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉压迫胃底部黏膜下静脉,使血液使血液不流向破裂的食管静脉不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压而达到止血目的。压迫迫12h 后口服后口服2030 mL 石蜡油石蜡油,30min 后后,将食管囊将食管囊(自然自然)放气、松解牵引放气、松解牵引(胃囊不要放胃囊不要放气气)观察观察,定时抽吸胃管有无血液定时抽吸胃管有无血液,如有出血继如有出血继续牵引续牵引;观察观察24h 如无再出血如无
15、再出血,口服口服2030 mL 石蜡油石蜡油30min 后后,抽吸食管囊和胃囊抽吸食管囊和胃囊下一步治疗方法下一步治疗方法于负压状态后再拔管于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过放置时间不宜超过3天。天。此法操作简易此法操作简易,可达到暂时止血的效果可达到暂时止血的效果,但局部但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约，若仍有出血，可打开食道囊，约100-150ml，但大部分患者在食道囊注气后会，但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。有明显胸闷等情况。下一步治疗方法下一步治疗方法l内镜止血：内镜止
16、血：有条件的医院有条件的医院,在纠正休克的同时在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后应尽早在出血后242448h48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施救措施,备好止血药物和器械备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜不可盲目进行内镜检查。如心率检查。如心率120120次次/min,/min,收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 或较或较基础收缩压降低程度大于基础收缩压降低程度大于30mmHg30mmHg、血红蛋白、血红蛋白50 50 g/Lg/L等等,应先迅速纠正循环衰竭应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至待血红蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行检查。后再行检查。下一步治疗下一步治疗l手术治疗手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃底和食管曲张静脉；横切胃底部
