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1、第六章第六章溶血性贫血溶血性贫血Hemolytic Anemia 目的要求：掌握：1溶血性贫血的分类 2临床表现 3.实验室检查熟悉：1发病机制 2诊断及鉴别诊断 重点难点：溶血性贫血的发病机制分类及实验室检查讲授内容1.概念2.发病机制及分类3.临床表现4.实验室检查5.诊断6.鉴别诊断概念概念 溶血（溶血（hemomysis）：是红细胞遭到破坏，寿）：是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。命缩短的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿，未溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。出现贫血。溶血性贫血：当溶血超过骨髓的代偿能力，溶血性贫血：当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫
2、血引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)。发病机制发病机制取决于红细胞受到的破坏、血红蛋白的降解过程红系造血的代偿能力发病机制发病机制(一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解(二）红系代偿性增生二）红系代偿性增生(三三)红细胞具有缺陷或寿命缩短红细胞具有缺陷或寿命缩短发病机制发病机制(一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血：RBC在循环血液中直接破坏如PNH2、血管外溶血：RBC在脾脏破 坏如球形RBC增多症、脾亢3、原位溶血：幼RBC在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生异常综合征)、巨幼贫发病机制发病机制 1血管内溶血 血型
3、不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。发病机制发病机制2血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA
4、等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。原位溶血 巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffect
5、ive eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。发病机制发病机制(二)红系代偿性增生 循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可达005020。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。发病机制发病机制(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短 可通过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷。红细胞的寿命可以用放射性核素“Cr标记红细胞的方法进行测定。临床分
6、类临床分类按发病机制按发病机制 一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血 （一）红细胞膜异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血 1、遗传性红细胞膜缺陷、遗传性红细胞膜缺陷 2、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（GPI）锚链蛋白异（）锚链蛋白异（PNH）（二）遗传性红细胞内酶缺乏（二）遗传性红细胞内酶缺乏（G6PD）1.戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏缺乏症等。症等。2.无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激
7、酶缺乏症等。无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。（三）珠蛋白和血红素异常（三）珠蛋白和血红素异常 1.珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。等。2.珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。地中海贫血。一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血1、免疫性溶血性贫血：、免疫性溶血性贫血：(1)自身免疫性自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、冷凝集素型、DL抗体抗体型型)；原发性或继；原发性或继发性发性(如如SLE、病毒或药物等、病毒或药物等)。(2)同种免疫性同种
8、免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿如血型不符的输血反应、新生儿HA等。等。2、血管性溶血性贫血：、血管性溶血性贫血：(1)微血管病性微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征如血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征(TTPHUS)、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIc)、败血症等。、败血症等。(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。3、生物因素、生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等蛇毒、疟疾、黑热病等 4、理化因素：大面积烧伤、血浆中
9、渗透压改变和化学因素如苯肼、理化因素：大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血临床表现临床表现 一、急性溶血：一、急性溶血：起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。二、慢性溶血性贫血 以血管外
10、溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。长其高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。三、骨骼异常：慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大，X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。临床表现临床表现实验室检查实验室检查 1.HA的筛查实验的筛查实验（确定是否溶血和溶血部位）（确定是否溶血和溶血部位）提示红细胞破坏的实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查提示红系代偿性增生的实验室检查提示红系代偿性增生的实验室检查2.HA的特殊检查（确定病因和鉴别诊断）的特殊检查（确定病因和鉴别诊断）针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查针对红细胞自身缺陷和外
11、部异常的检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一）血管外溶血一）血管外溶血(1)血清胆红素（血清胆红素（高胆红素血症高胆红素血症）：）：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清以血清游离胆红素增高为主游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的结合胆红素少于总胆红素的15。（黄疸的有（黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力有关，因此无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力有关，因此HA不一不一定都有黄疸。慢性定都有黄疸。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合 并并肝细胞性黄疸肝细胞
12、性黄疸）。）。(2)尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。(3)24小时粪胆原和尿胆原小时粪胆原和尿胆原(排出增多排出增多)：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，出增多，粪胆原粪胆原每日排出量大于每日排出量大于40280mg，数量受腹泻、便秘和，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。抗生素等药物的影响。尿胆原尿胆原每日排出量大于每日排出量大于4mg，(但慢性溶血患者但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加时才
13、会增加）。）。二）血管内溶血二）血管内溶血1.血 红 蛋 白 血 症：血 清 游 离 血 红 蛋 白 正 常 仅 约血 红 蛋 白 血 症：血 清 游 离 血 红 蛋 白 正 常 仅 约110mg/L血管内溶血时大于血管内溶血时大于40mgL。2.血清结合珠蛋白降低：正常为血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L，血管内，血管内溶血时低于溶血时低于05gL。溶血停止约。溶血停止约34天后，结合天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。珠蛋白才恢复原来水平。3.血红蛋白尿：尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细血红蛋白尿：尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。（游离血红蛋白胞阴性。（游离血红蛋白130
14、0mg/L时出现）时出现）4.含铁血黄素尿含铁血黄素尿(Rous试验试验)：镜检经铁染色的尿沉渣，：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。管内溶血。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查1、网织红细胞增多：达、网织红细胞增多：达0.050.22、周围血液中出现幼红细胞：约、周围血液中出现幼红细胞：约1%，还可见豪，还可见豪-胶（胶（Howell-Jolly)小体小体3、骨髓幼红细胞增生、骨髓幼红细胞增生三）其他提示三）其他提示RBC破坏增多的检查破坏增多的检查1、
15、RBC寿命测定寿命测定15天（正常半衰期天（正常半衰期2532天）天）2、血片见、血片见RBC碎片碎片3、血清乳酸脱氢酶升高、血清乳酸脱氢酶升高三、针对红细胞自身缺陷和外部异常的检三、针对红细胞自身缺陷和外部异常的检1、红细胞形态改变：如球形、靶形、镰形、红细胞形态改变：如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形等椭圆形、口形等2、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、吞噬红细胞现象及自身凝集反应3、海因、海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的学显微镜下见红细胞内的12m大小颗粒大小颗粒折光小体折光小体4、红细胞渗透性脆性增加、红细胞渗透性脆性增加5、红细胞寿
16、命缩短：溶血最可靠的指标、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验 诊断的步骤如下：诊断的步骤如下：1、详细询问病史、详细询问病史2、根据实验室检查、根据实验室检查o 第一步第一步 根据根据HA的临床表现，实验室检查有的临床表现，实验室检查有红细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据红细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据 确确定是否有溶血及部位。定是否有溶血及部位。o 第二步第二步 通过详细询问病史及特殊实验室检查通过详细询问病史及特殊实验室检查可确定病因及类型。可确定病因及类型。如何诊断溶血性贫血？如何诊断溶血性贫血？1.有贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺有贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期；铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期；2.非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸者者3.幼粒幼粒-幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等多：如骨髓转移瘤等二、鉴别诊断二、鉴别诊断治疗治疗一、病因治疗一、病因治疗停用引起溶血
