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1、疑难危重疑难危重病例汇报病例汇报Company Logo 一、患者资料一、患者资料v性别：女性别：女v年龄：年龄：34岁岁v民族：汉族民族：汉族v出生地：新疆出生地：新疆v婚姻：已婚婚姻：已婚v职业：农民职业：农民v入院日期：入院日期：20XX-4-22Company Logo v主诉：腹痛伴呕吐主诉：腹痛伴呕吐3天天v现病史：患者自诉现病史：患者自诉3天前无明显诱因突发上天前无明显诱因突发上腹部疼痛，呕吐出少量胃内容物，于腹部疼痛，呕吐出少量胃内容物，于20XX-4-22以以“腹痛待查腹痛待查”收住胃肠外科。收住胃肠外科。v既往史：既往史：2011-1月发生高空坠落伤，于我月发生高空坠落伤，
2、于我院行胸腔闭式引流术，输血院行胸腔闭式引流术，输血2U，自诉有高，自诉有高血压病史，具体不详。血压病史，具体不详。Company Logo 二、诊断二、诊断v1 膈肌裂孔疝膈肌裂孔疝v2 膈肌裂孔疝胃全切术后肠梗阻膈肌裂孔疝胃全切术后肠梗阻v3 膈肌裂孔疝胃全切术后小肠吻合口瘘膈肌裂孔疝胃全切术后小肠吻合口瘘v4 肺部感染肺部感染 肺脓肿肺脓肿v5 腹腔感染腹腔感染v6 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症v7 感染性休克感染性休克Company Logo Company Logo 三、病情演变三、病情演变20XX-4-2220XX-4-22患者于全麻下行患者于全麻下行“膈肌裂孔疝修补术膈肌
3、裂孔疝修补术+胃切胃切除术除术”术毕转入术毕转入ICU行重症监护。行重症监护。20XX-4-2420XX-4-24患者病情稳定转回胃肠外科患者病情稳定转回胃肠外科Company Logo 20XX-5-420XX-5-4CT示：小肠吻合口处梗阻，在全麻下行急诊手示：小肠吻合口处梗阻，在全麻下行急诊手术术“肠切除术、肠吻合术、肠造瘘术、脓肿清肠切除术、肠吻合术、肠造瘘术、脓肿清除术、肠粘连松解术除术、肠粘连松解术”，术中患者血氧饱和度，术中患者血氧饱和度欠佳，输血欠佳，输血5U，报病危，报病危20XX-5-520XX-5-5患者术毕转入患者术毕转入ICU，患者入科，患者入科T :38.8 血气分
4、析血气分析:PH ：7.39 P :112次次/分分 PO2 :43mmHg R ：26次次/分分 PCO2:37.8mmHgBP：130/85mmHg Lac :3.5mmol/lSPO2：85%BE :-2(患者感染性休克患者感染性休克+急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症)Company Logo 20XX-5-6患者神志镇静状态患者神志镇静状态T:39 血气分析：血气分析：PH：7.426P:136次次/分分 PO2:53mmHg R：42次次/分分 PCO2:47mmHgBP：98/49mmHg BE:10SPO2：93%20XX-5-8患者感染性休克严重，神志呈浅昏迷，行患者感染性
5、休克严重，神志呈浅昏迷，行CRRT治疗治疗腹部腹部B超：盆腹腔积液、左侧胸腔积液（脓超：盆腹腔积液、左侧胸腔积液（脓胸）胸）CT：左侧液气胸，双肺明显弥漫性炎症，肺：左侧液气胸，双肺明显弥漫性炎症，肺叶膨胀不全；盆腹腔积液，肠管扩张。叶膨胀不全；盆腹腔积液，肠管扩张。Company Logo 20XX-5-920XX-5-9患者神志昏睡状态患者神志昏睡状态T:38.2 血气分析：血气分析：PH ：7.3P:138次次/分分 PO2 :63mmHg R：32次次/分分 PCO2:56.7mmHgBP：104/65mmHg BE :2SPO2：95%20XX-5-1120XX-5-11暂停暂停CR
6、RT治疗治疗行气管切开术行气管切开术药敏培养结果示：引流液药敏培养结果示：引流液金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌。菌。治疗：调整敏感抗生素治疗：调整敏感抗生素万古霉素万古霉素Company Logo 20XX-5-1220XX-5-12患者患者CT示肺部感染严重，排痰不畅，示肺部感染严重，排痰不畅，给予患者行俯卧位通气给予患者行俯卧位通气20XX-5-1520XX-5-15患者血培养提示金黄色葡萄球菌患者血培养提示金黄色葡萄球菌胸腔引流液提示铜绿假单胞菌胸腔引流液提示铜绿假单胞菌痰培养提示鲍曼不动杆菌痰培养提示鲍曼不动杆菌腹水提示肺炎克雷伯腹水提示肺炎克雷伯治疗：调整敏感抗生素治疗：调整敏感抗生素头
7、孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦腹胀明显，大承气汤灌肠，患者自解腹胀明显，大承气汤灌肠，患者自解黄色软便黄色软便Company Logo 20XX-5-1920XX-5-19暂停俯卧位通气暂停俯卧位通气遵医嘱给予患者少量饮水及口服遵医嘱给予患者少量饮水及口服营养液营养液500ml20XX-5-2320XX-5-23患者血压患者血压180/100mmHg，呛咳，呛咳，寒战，胸腔引流液较多且有黄色寒战，胸腔引流液较多且有黄色浓稠物，怀疑吻合口瘘浓稠物，怀疑吻合口瘘Company Logo 20XX-5-2420XX-5-24给予患者引流管冲洗排脓及肛管排气给予患者引流管冲洗排脓及肛管排气20XX-6-
8、1120XX-6-11转出胃肠外科后，患者因高热、呼吸困难、转出胃肠外科后，患者因高热、呼吸困难、感染加重再次转入感染加重再次转入ICU监护治疗监护治疗Company Logo 20XX-6-1120XX-6-1120XX-8-720XX-8-7期间，间断呼吸机辅助机械通气，加强期间，间断呼吸机辅助机械通气，加强翻身叩背，机械排痰等物理支持治疗；翻身叩背，机械排痰等物理支持治疗；每日术区换药，保持术区干燥，防止伤每日术区换药，保持术区干燥，防止伤口感染，多次间断留取痰液、胸腔腹腔口感染，多次间断留取痰液、胸腔腹腔引流液、导管尖细菌培养及血培养，根引流液、导管尖细菌培养及血培养，根据药敏结果选取
9、敏感抗生素；加强蛋白据药敏结果选取敏感抗生素；加强蛋白输注及逐步加强营养，功能锻炼等。输注及逐步加强营养，功能锻炼等。20XX-8-8Company Logo 四、治疗要点四、治疗要点Company Logo 1.早期复苏早期复苏v补充血容量是治疗休克补充血容量是治疗休克最基本最基本和和最首要最首要的的措施。措施。v常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注扩容作用迅速的晶体液再给予扩容作用持扩容作用迅速的晶体液再给予扩容作用持久的胶体液必要时输注全血久的胶体液必要时输注全血 或红细胞等。或红细胞等。Company Logo 2.抗生素治疗抗生素治疗va、处理原发
10、感染灶。、处理原发感染灶。vb、使用敏感抗菌药物。、使用敏感抗菌药物。Company Logo 3.感染所致感染所致ARDSva.呼吸支持治疗呼吸支持治疗 .通过机械通气通过机械通气 .维持及改善患者呼吸功能维持及改善患者呼吸功能vb.促进痰液排出，机械排痰，翻身叩背，按需吸促进痰液排出，机械排痰，翻身叩背，按需吸痰，俯卧位通气。痰，俯卧位通气。Company Logo 4.纠正酸中毒纠正酸中毒v纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌流，适时和适量的给予碱性药物。组织灌流，适时和适量的给予碱性药物。v轻度酸中毒，随扩容治疗时，无需应用碱性药物
11、轻度酸中毒，随扩容治疗时，无需应用碱性药物即可得到缓解。但对重度酸中毒、经扩容治疗不即可得到缓解。但对重度酸中毒、经扩容治疗不能纠正者，仍需应用碱性药物。（能纠正者，仍需应用碱性药物。（pH7.15时不时不推荐应用碳酸氢盐治疗推荐应用碳酸氢盐治疗）Company Logo 5.调节血管张力调节血管张力&强心强心v应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌流。灌流。v血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要血管活
12、性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。张剂联合应用。Company Logo 6.糖皮质激素使用糖皮质激素使用v对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固醇治疗。其主要作用：醇治疗。其主要作用：a.降低外周血管阻力，改善微循环。降低外周血管阻力，改善微循环。b.保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。c.增强心肌收缩力，增加心排血量。增强心肌收缩力，增加心排血量。d.增进腺体功能，防止白细胞凝集。增进腺体功能，防止白细胞凝集。e.
13、促进糖异生，减轻中毒。促进糖异生，减轻中毒。Company Logo 7.镇静、镇痛和肌松药使用镇静、镇痛和肌松药使用v通过使用镇静剂、镇痛药物减少患者机体代谢消通过使用镇静剂、镇痛药物减少患者机体代谢消耗，减少因耗，减少因ARDS导致的呼吸困难所做的功导致的呼吸困难所做的功 v无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者清醒，判断患者神志，并重新调整用药剂量清醒，判断患者神志，并重新调整用药剂量 Company Logo 8.肾脏替代治疗肾脏替代治疗v并发急性肾功能衰竭
14、时，间断血液透析治并发急性肾功能衰竭时，间断血液透析治疗有一定效果，尤其血流动力学不稳定的疗有一定效果，尤其血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡地控制液体平衡。Company Logo 9.营养支持营养支持v根据患者病情，选择合适的营养供给方式。根据患者病情，选择合适的营养供给方式。静脉营养静脉营养肠内营养肠内营养经口流食经口流食Company Logo 俯卧位通气相关问题俯卧位通气相关问题营养支持相关问题营养支持相关问题五五.护理难点护理难点Company Logo A.俯卧位通气俯卧位通气v俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度
15、、俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合明显改善氧合【1】v可能机制可能机制：1.背侧肺泡的复张背侧肺泡的复张 2.气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流 3.心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少【1】急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2007）刘大）刘大为、邱海波为、邱海波Company Logo v俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动
16、，明显进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合改善氧合【1】v【1】急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南Company Logo v低垂部位肺不张低垂部位肺不张v俯卧位通气后肺复张俯卧位通气后肺复张Company Logo 俯卧位通气俯卧位通气Company Logo 并发症并发症v皮肤压伤、水肿、坏死皮肤压伤、水肿、坏死v低血压低血压v插管和其他引流管的压插管和其他引流管的压迫和移位迫和移位v角膜溃疡角膜溃疡v外周神经损伤外周神经损伤v肌肉损伤肌肉损伤v少见：心律失常、视网少见：心律失常、视网膜损伤等膜损伤等Company Logo 禁忌证禁忌证v血流动力学不稳定血流动力学不稳定v颅内高压颅内高压v急性出血急性出血v脊柱损伤脊柱损伤v骨科手术骨科手术v近期腹部手术近期腹部手术v妊娠妊娠Company Logo B.营养支持营养支持静脉营养静脉营养肠内营养肠内营养经口流食经口流食Company Logo 营养方式营养方式5-75-75-185-18静脉营养静脉营养5-195-19少量饮水及口服营养液少量饮水及口服营养液500ml+5
