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1、遗精（1学时）【目的要求】：1、熟悉遗精的发病原理主要是肾失封藏所致，但有虚实之分，初病多实，邪热扰动精室；久病多虚，肾失固摄为主。2、掌握遗精的治疗原则及常见证型的主法、主方。3、了解本病的预防知识。【教学重点与难点】1、遗精、早泄的概念；2、遗精的病因病机；3、遗精的证治。4、遗精病机的虚实属性；5、遗精治疗中补泻与固涩的关系【教学互动】1、中医对肾脏的认识。一、概说（一）含义:不因性生活而精液自行泄出的病证，称为遗精”。由肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室而引起。其中有梦而遗者,名为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液滑出者，名为滑精。两者时或兼见，滑精亦可因梦遗发展而成。（二）
2、沿革:1、本病首见内经，称精自下”。内经认为心主藏神，肾主藏精，灵柩本神篇指出凡内伤情志、思虑过度、恐惧怵惕，均可能扰动心神，损伤精气，产生“骨疫痿软，精时自下的症候。2、汉唐论治，多本虚劳。金匮要略血痹虚劳病脉证并治对虚劳失精症状有“阴寒精自出”，男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，“梦失精，四肢酸痛,手足烦热，咽干口燥等描述。诸病源候论有“虚劳尿精候，“虚劳溢精见闪精出候”，“虚劳失精候”，“虚劳梦泄精候”等记载，大抵仍归“虚劳范畴，但已对遗精症候进行分型描述，其中闪见精出殆即滑精之甚者。3、宋元以后，渐标新论，治法亦较全面。宋以后论本病渐渐跳出虚劳肾虚之窠臼，如沈括苏沈良方已对古方书言梦
3、泄皆为肾虚”提出异议，认为本病心肾虚损不摄的重症究属少数，大多却是心虚有所惑而梦遗。严用和济生方白浊赤浊遗精论治更明确了本病病机中心肾不交”占绝大多数，他认为七情嗜欲，起居不常能引起心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”。所以遗精白浊之证皆“心肾不交，关键不牢所致。（三）范围西医学中的慢性前列腺炎，精囊炎，性神经官能症，外生殖器炎（如包皮炎，尿道炎），以及某些慢性疾病出现遗精症者，均属本篇范围。现代医学认为遗精与精神因素有关，性欲望引起性兴奋，使性活动中枢受到刺激而发生遗精。或是衣裤过紧，睡姿不良使外生殖器局部受到刺激引起性兴奋，或是大脑皮层功能失调，对脊髓勃起中枢及射精中枢抑制减低而
4、引起遗精，或是性器官局部病变如包皮过长、包茎、包皮炎、前列腺炎等可刺激性器官诱发遗精，治疗上除镇静、消炎等外尚无理想的办法。二、病因病机肾主藏精，遗精的直接原因，是由于肾失摄藏，但产生肾气不固的病因是复杂的，大体有以下几个方面。1、君相火旺、心肾不交情欲妄动、所欲不遂、劳神过度心动神荡，淫梦妄泄一一梦遗清尤怡金匮翼遗精滑精：动于心者，神摇于上则精遗于下也J2、饮食不节，湿热内扰多食厚味郁于肝胆迫精下泄耽饮酒浆二、湿热不化G内生痰火A扰动心神二遗精劳倦伤脾/浊气归肾精气不宁/明龚信古今医鉴遗精：夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治殊不知此症多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之J可见由饮食不节引起的也有
5、所见，它可能与七情、劳伤兼见，若久遗不愈，亦能成为肾虚精滑。3、劳倦过度，气不摄精劳倦过冬心火上炎一扰动精室、）心脾受损（:遗精思虑太甚/、脾气下陷一汽不摄精/景岳全书遗精：“有值劳倦即遗者，此筋力有所不胜，肝脾之弱也；有因用心思虑过度而遗者，此中气有所不足，心脾之虚陷也。4、肾虚滑脱、精关不固房事不节、阴虚火亢梦遗醉而入房久遗不愈精脱肾虚V手淫恶习先天不足JQ精关不固滑精赵献可医贯梦遗并滑精：肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘、，以不秘之火加不藏之精，有不梦，梦即泄矣。”病机重点：肾失封藏，精关不固。素问六节藏象论：“肾者主蛰，封藏之本,精之处也。”病位在肾，与心、肝、脾等脏器关系密切。如景
6、岳全书遗精：精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。因心为神之本，神安则精固，精的主宰在心。肝肾二脏皆有相火，其系上属于心，若君火妄动，相火随之而动,势必影响肾之封藏，故君相火旺或心、肝、肾阴虚皆可扰动精室而遗。另外，恣饮酒浆厚味，脾胃湿热下注，亦可迫精妄行，故遗精与脾胃也有一定联系。初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂。初起火旺为主，日久表现为肾阴亏耗，肾气虚弱，甚至阴阳两虚，肾阳衰惫等各种虚证。遗泄日久，导致阳萎、虚劳。三、诊断1）每周两次以上，持续一月以上。或在睡梦中发生遗泄，或在清醒时精自滑出。并有头昏、耳鸣、精神萎靡，腰痰腿软等症状者。2）前列腺及精液常规检查、前列腺B
7、超、直肠指诊等，有助于病因诊断。四、鉴别诊断遗精须与早泄相鉴别：早泄，是指房事时间短暂，或一触即泄，与本病虽有不同，但病因病机与滑精有相似之处。遗精，早泄，二者症状虽然有别，但病机亦有类同处。五、辨证论治（一）辨证要点：1、审察病位：一般认为用心过度，或杂念妄想，君相火旺，引起遗精的多为心病。精关不固，无梦滑泄的多为肾病。前人有“有梦为心病，无梦为肾病之说，但还须结合发病的新久以及脉证的表现等，才能正确地辨别病位。2、分清虚实：初起实证为多，（君相火旺，湿热下注，痰火扰动精室），久则虚证为多，（肾虚不藏，精关不固），若虚而有热者，多为阴虚火旺。3、辨别阴阳：偏于阴虚者，多见头昏目眩，腰瘦耳鸣，
8、舌质红,脉细数。偏于阳虚者，多见面色少华，畏寒肢冷，舌质淡，脉沉细。（二）治疗原则:实证：清泄为主；虚证：补肾固涩（但宜分清阴阳）切忌只用固肾涩精一法。六、分型论治1、心肾不交（心动神浮，火扰精室）症状：寐少梦多，梦则遗精，精神不振，体倦乏力，心烦心悸，头晕目眩，漫黄赤热，舌红，脉细数。治法：清心安神，滋阴清热方药：黄连清心丸（沈氏尊生书黄连、生地、当归、枣红、茯神、远志、人参、甘草、莲子肉）合三才封髓丹。或可加龙骨、牡蛎、矣实。加减：肝火偏胜者（目赤烦躁，善怒，耳鸣，脉弦数），加龙胆草；兼有阴虚者（眩晕，耳鸣、腰瘗），加二至丸、玄参；失眠重者，加茯神、远志、夜交藤；若所欲不遂，心神不安，君火
9、偏亢，相火妄动，干扰精室，因此精液泄出者，当养心安神，方选安神定志丸加减。此型病例，病由心”起，服药的同时当调摄心神，屏除杂念，不能指望药物单独奏效，勿长用固涩补精等治肾之法。2、湿热下注症状：遗精频作，或尿时有精液外泄，尿色热赤浑浊，或溺涩不畅，口苦或渴，时或烦热，大便湄臭，苔黄腻，脉濡数。治则：清热利湿方药：程氏革筑分清饮（医学心悟革解、菖蒲、黄柏、车前子、白术、赤茯苓、莲子心、丹参）-见膏淋）加减：肝经湿热下注，尿黄赤，茎中痒痛者，加龙胆草，苦参，木通，以清肝泻火利湿。湿热伤阴者，加生地，以益肾养阴。若湿热流注肝脉不泄者，宜苦泄厥阴，用封髓丹。甚者用龙胆泻肝汤。本型亦不能用固涩之品，不可
10、用苦寒碍胃。3、劳伤心脾，气不摄精症状：遗精，过劳则发，心悸失眠，动则气短，形体消瘦，面色萎黄，食少便7唐，苔薄，质淡，脉弱。治法：调补心脾，益气摄精方药：妙香散（沈氏尊生书人参、黄日、淮山、茯神、远志、辰砂，木香、桔梗）加减：若中气不升可改用补中益气汤。部分病例，心脾气虚，营血不足，所见心神浮越，心火不宁之证,其病机是气不生血，血不养神，与阴虚火旺有别，治要煦补脾气，以裕心血，不可颠倒用清心降火。本型遗精，治在中焦，重在益气摄精，中气旺则枢机转，上能奉心生血，以安神明，神安则火秘，火秘则精守；另一方面，气旺则能资生精血，源源输肾，令肾足而精守。这就是益气之所以能够摄精的道理。宜避免饥饱劳碌和
11、久思积虑，以免诱发和加重本病，并慎肥甘酒浆，否则易成湿热，日久不愈。4、肾虚滑脱，精关不固症状：梦遗频作，甚则滑泄不禁，昼日流精，精液清稀而冷，腰膝酸软，发落齿摇，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热颠赤，五心潮热，舌红少苔，脉细数。治则：补肾聚精，收涩固摄方药：金锁固精丸（医方集解沙苑子、莲须、矣实、龙骨、牡蛎）加金樱子。加减：阳虚为主，阴部有冷感，少腹拘急，阳痿，加鹿角霜、锁阳、韭子、破故纸或以右归丸为主，以增强温补肾阳之力；兼阴虚，舌质红，脉细数者，加龟板、阿胶，并配用六味地黄丸或左归丸，以滋养肾阴；兼有脾气虚，遇劳遗精更剧，食少便，唐，自汗者，加党参、黄英、白术，以补气健脾。五脏之伤穷乃及肾”，本
12、型治在下焦，重在补肾固摄，但对于其他类型转属而来，病机错杂者，治疗要遵照内经“必伏其所主,而先其所因之旨。也就是说，治疗不可一味补肾，要视其来路不同,分别结合交通心肾，滋水涵木，利湿泄郁，益气升清等法，兼调中上,以收标本同治，虚实兼筹之效。另外，温阳药要避免温燥，而取湿润。对于脾虚之人，补肾时，尤要重其健运，才能使后天之精资源有自，一概滋腻，便成呆滞。七、其它治法1、单方验方：1）韭菜籽，每晚吞服二三十粒，淡盐水送服，用于肾虚滑精。2）光绪帝治滑精梦遗方：生地30g,山萸肉12g,淮山18g,杜仲18g,沙苑羡藜18g,茯苓15g,骨碎补12g,远志肉8g,当归身8g,炒杭菊12g,金毛狗脊1
13、2g,益智仁12g,怀牛膝12g,石莲芯15g,广桔红6g,豆皮18g,治阴虚火旺之遗精滑精。3）秘精汤：生龙牡各30g,生其实30g,生莲子30g,知母18g,麦冬18g,五味子9g。4）五倍子末15g,调醋敷脐，间日一换。5）治一切遗精方：白术150g,苦参90g,牡蛎120g,研为细末，雄猪肚一个，洗净药入内蒸烂为丸，每服9g,日服3次，白水送服。6）五味子30g,鸡内金30g,上药烘干，研细末，开水送服，每日3次，每次3g,适用于遗精属阴虚火旺者。7）金樱子15g,扁蓄30g,水煎服，每剂分2次口服，每日服2次，适用于遗精属湿热下注者。8）鸡蛋去清留黄，纳大黄粉3g,蒸熟食，早晚各1次
14、。2、食疗;1）白果仁3粒，煮熟每晚睡前吃，连吃45次。2）鸡内金，炒焦研末，早晚各3克，热黄酒送下。3）山药糯米粥，加适量糖。4）核桃仁3个，五味子7粒，蜂蜜适量，睡前嚼服。5）核桃肉炒韭菜。八、转归预后初起多实证，日久多虚。虚证发展规律一般为肾阴虚G肾气虚=肾阳虚=肾阴阳俱虚。但总体来说，此病预后尚可。九、护理与预防1、注意精神调养，戒手淫，清心寡欲；2、适当参加体力劳动，避免用脑过度；3、少食辛辣刺激食品；4、晚餐不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过暖，不宜多看电视。小结遗精由肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室而引起。其中有梦而遗者，名为梦遗；无梦而遗精，名为滑精。病机重点:肾失封藏，精关不固。病位在肾，与心、肝、脾等脏器关系密切。初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂。初起火旺为主，日久表现为肾阴亏耗，肾气虚弱，甚至阴阳两虚，肾阳衰惫等各种虚证。遗泄日久，导致阳萎、虚劳。治疗原则：实证清泄为主：虚证补肾固涩（但宜分清阴阳）。切忌只用固肾涩精一法。思考题1、如何鉴别梦遗、滑精、早泄、溢精？2、三才封髓丹用于遗精的哪一证型？其组方特点是什么？
