幼儿健康状况信息登记表(承诺书).docx

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1、XX市成长幼儿园幼儿健康状况信息登记表(承诺书)幼儿姓名:性别:男口女年龄:岁学校名称:班级:国籍:身份证号/护照号:在XX市居住(暂住)她址:现居住(暂住)地所属办事处:现居住(暂住)地所属社区、村(居委会):监护人(紧急联系人)联系方式:1.寒假期间是否离开XX市:是否(若选否直接跳转至第2点)目的地:返程日期:年月日交通方式:口飞机,班次:火车,车次:客车,发车时间:口自驾其他返程是否经过湖北:口是,具体地点为:否返回后是否落实居家隔离观察或定点隔离观察14天以上:是否同行人姓名及联系方式:2.近14天内情况:近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员(日期:)近距离接触过新冠肺炎疑似或确诊患

2、者(日期:)旅居/途经外地(不包括湖北省)(日期:)其他特别情况(日期:)返回后是否落实居家隔离观.察或定点隔离观察14天以上:是否口无上述情形3.目前健康状况:发热咳嗽流涕咽痛咳痰口胸痛肌肉酸痛/关节痛气促腹泻无上述异常症状体温:()C4.家长(监护人)承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,愿承担由此引起的一切后果及法律责任.幼儿家长(监护人)签名:年月日注:1.此表应于幼儿返园前一日由家长(监护人)填写,幼儿园应采取扫描“贵州健康码”、与前期排查核查情况比对等方式,填报情况进行核准(可结合实际,增加由幼儿所在村居委员会盖章确认等程序);2.属于重点人员的,要落实包保联系责任,督促做好居家隔离观察或定点隔离观察14天以上,无异常情况,开具相关证明材料方可返校.

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