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1、XX市成长幼儿园幼儿健康状况信息登记表（承诺书）幼儿姓名：性别：男口女年龄：岁学校名称：班级：国籍：身份证号/护照号：在XX市居住（暂住）她址：现居住（暂住）地所属办事处：现居住（暂住）地所属社区、村（居委会）：监护人（紧急联系人）联系方式：1.寒假期间是否离开XX市：是否（若选否直接跳转至第2点）目的地：返程日期：年月日交通方式：口飞机，班次：火车，车次：客车，发车时间：口自驾其他返程是否经过湖北：口是，具体地点为：否返回后是否落实居家隔离观察或定点隔离观察14天以上：是否同行人姓名及联系方式：2.近14天内情况：近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期：）近距离接触过新冠肺炎疑似或确诊患
2、者（日期：）旅居/途经外地（不包括湖北省）（日期：）其他特别情况（日期：）返回后是否落实居家隔离观.察或定点隔离观察14天以上：是否口无上述情形3.目前健康状况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰口胸痛肌肉酸痛/关节痛气促腹泻无上述异常症状体温：（）C4.家长（监护人）承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任.幼儿家长（监护人）签名：年月日注：1.此表应于幼儿返园前一日由家长（监护人）填写，幼儿园应采取扫描“贵州健康码”、与前期排查核查情况比对等方式，填报情况进行核准（可结合实际，增加由幼儿所在村居委员会盖章确认等程序）；2.属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察或定点隔离观察14天以上，无异常情况，开具相关证明材料方可返校.
