糖尿病与胰岛素治疗.ppt

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1、糖尿病的胰岛素治疗前言前言胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案胰岛素的适应症胰岛素的适应症胰岛素分离研究小组 1921年夏天 多伦多大学 J.J.R Macleod 生理学教授 Frederick Grant Banting 外科医生 Charles H.Best 医学院学生 “糖尿病。结扎狗的胰腺导管，使狗糖尿病。结扎狗的胰腺导管，使狗继续存活直到腺泡衰竭，残留胰岛。试继续存活直到腺泡衰竭，残留胰岛。试图分离这些胰岛的内在分泌物，以缓解图分离这些胰岛的内在分泌物，以缓解糖尿。糖尿。”Banting日记早期的实验 结扎狗的胰腺导管并切除胰腺 将新鲜的

2、胰腺切成小片，放到盛有Ringer氏液的冷却过的研钵中 将混合物冷冻 几小时后，混合物被溶化，组织被小心的用沙子和研钵捶浸软 液体通过纸张被过滤出来 过滤物为原始的胰腺提取物，用于注射在狗身上的实验 1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰腺提物 血糖水平有明显下降 1921年12月底James B.Collip加入了研究小组，改进了堤取和提纯的方法历史上第一位接受胰岛素注射的患者 14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁Leonard ThompsonTed Ryde

3、r-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R.Macleod (1876-1935)胰岛素分离后产生的问题 数量不足，无法满足临床应用 作用时间短暂，需频繁注射 酸性溶液，导致注射疼痛 制剂不纯，形成脓肿和免疫反应前言前言胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案胰岛素的适应症胰岛素的适应症胰岛素结构

4、 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类(主要类型主要类型)约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的%分泌物分泌物A A细胞细胞()20%20%胰胰高血糖素高血糖素B B细胞细胞()75%75%胰岛胰岛素、素、C C肽及胰岛肽及胰岛素原素原D D细胞细胞()3-5%3-5%生长抑素及小量胃泌生长抑素及小量胃泌素素F F细胞细胞(PP)(PP)2%22次胰岛素注射次胰岛素注射每日一次注射每日一次注射诺和灵R 每早注射一次 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替

5、代治疗替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药先停口服药INS INS 替代治疗替代治疗 INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，合口服药治疗：如增敏剂，-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂替代治疗的方法替代治疗的方法 替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择一，一，2 2次注射次注射/日日：两次预混或自己混合：两次预混或自己混合R R中长效中长效 优点优点 简单，减少午餐前注射的不便利简单，减少午餐前注射的不便利 缺点缺点 1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时11

6、11AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10AmAm左右小量加餐左右小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高 NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPG FPG 控制不满意控制不满意替代治疗的方法替代治疗的方法 替代治疗方案的选择替代治疗方案

7、的选择 用法用法 早餐前早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，晚餐前晚餐前1/31/3日剂量左右日剂量左右 适应症适应症 1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症禁忌症 内生胰岛功能差的内生胰岛功能差的DMDM （最常用）（最常用）自行混合自行混合预混预混替代治疗的方法替代治疗的方法 二二,3,3次注射次注射/日日 R R R+NPHR R R+NPH 优点优点 接近生理状态接近生理状态 缺点缺点 量大时量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGF

8、BG控制不好控制不好3 3替代治疗的方法替代治疗的方法三三,4,4次注射次注射/日日 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案，目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)四四,5,5次注射次注射/日日 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，日剂量，三次三次R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式最符

9、合生理模式的给药方式五五,胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗替代治疗的方法替代治疗的方法胰岛素初始初始剂量的确定 按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位开始单位开始 国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重 胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前小睡前小RI 25-30%RI15-20%RI 20-2

10、5%NPH20%CSII(CSII(持续皮下胰岛素注射）持续皮下胰岛素注射）40%40%持续低速皮下注射（基础量）持续低速皮下注射（基础量）早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点替代治疗时如果存在胰岛素抵抗如何处理？替代治疗时如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂联合胰岛素增敏剂联合INS INS 二甲双胍二甲双胍 INS INS：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用

11、量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 INSINS ：稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b)b)糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INS INS c c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 如何调整胰岛素用量如何调整胰岛素用量1.1.监测血糖监测血糖2.2.每每3-43-4天调整一次天调整一次3.3.每次增减每次增减3-43-4单位单位4.4.按血糖时段调整按血糖时段调整DCCT强化治疗的结果 14411441例例 1 1型型DM 6.5DM 6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组:视网脉病变危险视网脉病变危险 76%,76%,视

12、网脉病变进展视网脉病变进展 54%,54%,增殖增殖 性视网脉病变等性视网脉病变等 47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h风险风险 39%39%尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h风险风险 54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率 60%60%英国UKPDS 结果51025102例例2 2型型 DMDM治疗研究治疗研究,强化治疗强化治疗:DM DM任何并发症发生任何并发症发生 25%25%微血管病变微血管病变 25%,P=0.009925%,P=0.0099 心肌梗塞心肌梗塞 16%,P=0.05216%,P=0.052 白内障摘除白内障摘除 24

13、%,P=0.04624%,P=0.046 视网膜病变视网膜病变 21%,P=0.01521%,P=0.015 白蛋白尿白蛋白尿 33%,P=0.000633%,P=0.0006前言前言胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案胰岛素的适应症胰岛素的适应症传传 统统 注注 射射 器器 笔笔 形形 注注 射射 器器 高高 科科 技技 电电 子子 给给 药药 器器 胰胰 岛岛 素素 注注 射射 系系 统统 的的 发发 展展 1922年年1985年年1999年年注射部位注射部位-皮下皮下 腹部-吸收最快 上臂 大腿 臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位低血糖过敏

14、胰岛素水肿肥胖 皮下脂肪萎缩 胰岛素抗体生成胰岛素的副作用注射部位的反应注射部位的反应超短效胰岛素类似物(诺和锐)独特的人胰岛素类似物 使用基因技术重组而成 B28位的脯氨酸(Pro)被天门冬氨 酸(Asp)所替代 减少六聚体聚合反应 比常规胰岛素吸收更为迅速单个氨基酸替代迅速解离胰岛素泵 持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素典型病例典型病例 李李*,男性男性,65,65岁岁.因因“间断口干多饮多尿间断口干多饮多尿1

15、010余年余年,加重一月加重一月.”入院入院.10 10年前开始口服降糖药物治疗年前开始口服降糖药物治疗,血糖控制可。血糖控制可。近一月无明显诱因上述症状加重伴视物模糊，足趾麻木，近一月无明显诱因上述症状加重伴视物模糊，足趾麻木，双下肢痠困。双下肢痠困。查：空腹血糖查：空腹血糖11.2mmol/L,11.2mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖18.7mmol/L18.7mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)9.8(HbA1c)9.8 尿常规：糖（尿常规：糖（+），蛋白（），蛋白（+），酮体（），酮体（-）体重体重86kg,86kg,身高身高176cm,BMI:?176cm,BMI:?目前用药目前用药:优降糖优降糖5mg tid;5mg tid;二甲双胍二甲双胍0.5tid0.5tid 拜糖平拜糖平100mg tid100mg tid问题：1.该患者的可能诊断？2.该患者此时最适当的治疗？1.1.如何决定胰岛素的初始剂量？如何决定胰岛素的初始剂量？2.2.每天注射几次为好？何种剂型？每天注射几次为好？何种剂型？3.3.如何监测血糖？如何监测血糖？4.4.如何调整胰岛素用量？如何调整胰岛素用量？5.5.是否应该同时伍用口服降糖药物？是否应该同时伍用口服降糖药物？6.6.并发症的治疗。并发症的治疗。