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1、l 糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的主要并发症之一,据报道I型和2型DM病人中,DN发生率高达25%30%(美国报道I型占30%,II型占25%)。l I型DM肾损害每5年进展一期,而II型DM进展比I型快。l1.2为临床前期l3期为糖尿病肾损害l4期为DN(40在1520年DM发展至该期,10-30表现为肾综)l5期为尿毒症期lMogensen将II型DM肾损害分为5期l分期 肾损害CFR(ml/min)血压 UAE(mg/min)临床与病理联系lI期 肾小球高滤过 正常 正常 肾小球肥大lII期 间断蛋白尿或正常多正常 休息时正常运动后 肾小球系膜l 基质增宽 GBM增宽lIII期 早
2、期DN大致正常正常或高 持续UAE 上述加重 Pro()l期 DN临床期渐 尿Pro(+)大量 上述症状更l 重,部分肾小球硬化l期 尿毒尿期 大量蛋白尿 肾小球硬化、荒废l l注:肾小球滤过率CFR,微量蛋白尿UAElI、II期糖尿病肾损害,在III期才能诊断DNl家族中有并发肾脏病者l明显高血压l胰岛素耐受明显者lGFR明显过高或伴严重高血压l24小时尿蛋白500mg或肾病综合症l1型DM:蛋白尿视网膜病变l2型DM:蛋白尿不合并视网膜病变不一定是DNl是否代表肾损害l是否不可避免进展明显蛋白尿终而慢性肾功能衰竭有争议。有资料统计:l有MA者10年大约有3045转为蛋白尿;有30MA消失(
3、在2型DN明显)l有一组报告单纯MA而无其它改变者经肾活检证实由非DM引起占41;另一组以肾综表现。肾活检证实非DN占49。所以目前MA并不完全作为DN的指标。l尿常规有RBC(畸形红细胞)l既往曾有非糖尿病的肾脏病史l短期内蛋白尿明显增加l24小时尿蛋白5gl有明显蛋白尿但无视网膜病变 靶目标值l空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)l餐后血糖8.01mmol/L(144mg/dl)糖化血红蛋白6.2%lDM病人从出现微量蛋白尿,无论有无高血无均应服用ACEI A降低系统高血压而间接降低球“三高”B扩张出球小A强于扩张入球小A,而直接降低球内“三高”(三高:高压、高灌注及高滤过)l1
4、、DM无肾损害,血压控制130/80(85)mmug2、DM尿蛋白1g/d,血压控制125/75mmugl(1)首选ACEI或ATIRA,配合小剂量利尿剂(Scr1.8 mg/dl时选用襻利尿剂),轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用,但勿导致脱水。l(2)血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB),心律慢用双氢吡啶类的CCB,心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂。l1、高血脂可促发动脉粥样硬化外,还可损伤肾脏,应积极治疗,尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。2、目标值:l总胆固醇4.5mmol/Ll低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/Ll高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/Ll甘油三脂1.
5、5mmol/Ll参考方案:1.肾功能正常0.81.0g/kgd 2.肾功能不全Ccr5525ml/min 0.6g/kg.d 3.Ccr25ml/min 0.4g/kg.d 低蛋白饮食时应同时加用酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d 热量3035Kcal/kg。监测病人营养指标,避免出现营养不良。l1.对症治疗 利尿消肿,常需静滴胶体液(尿量530mnol/L(6mg/dl),Ccr1520ml/min。lDN-ESRD时需调整胰岛用量,到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。l口服降糖药在体内代谢发生变化,也必须调节剂量或停用。l(1)磺脲类(例如美吡达、达美康、优降糖)经肾排泄,肾
6、衰时易体内蓄积,诱发低血糖,应禁用。l(2)餐时血糖调节剂:非磺脲类(瑞格列奈、纳格列奈 )在轻、中度肾功不全可用。l(3)双胍类(格华止、美迪康、迪化糖锭)经肾排泄,肾功能不全禁用。l(4)-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。l(5)噻唑烷的酮类(罗格列酮、吡格列酮)、轻中度肾损害可用。l一、DN的早中期防治1、一级预防(早期预防)-出现临床DN的预防措施。2、二级预防-临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。3、防治目标(1)控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化(2)减轻或纠正微量或临床蛋白尿(3)保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化l4、防治对策(1)及
7、时控制高血糖(2)控制体重指数(BMI)(3)控制高血压(4)控制高血脂症(5)控制微量蛋白尿(6)控制饮食蛋白摄入量l蛋白摄入量 动物蛋白2/3,植物蛋白1/3动物蛋白含EAA45%,植物物蛋白含人体8种必需氨基酸(EAA)35-40%,脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。注:高尿酸血症不宜吃大多豆类(含嘌呤高)lDM蛋白摄入0.8-1.0g/kg.dlDN蛋白摄入量0.8 g/kg.dlDN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8 g/kg.d,或低蛋白饮食(LPD)0.4-0.6 g/kg.d+a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。三、植物蛋白l 植物蛋白与植物雌激素(大豆中的异
8、黄酮和亚麻子中的木酚素),其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应,目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。l 在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示:大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。l1、缓解症状、改善营养状况2、延缓病情发展、改善病人预后l一、DN伴或不伴CRF的病人1、低蛋白饮食能缓解症状,改善营养状况,延缓CRF进展。2、大豆蛋白及植物雌激素具有很好应用前景,是延缓肾病进展作用值得重视。对改善患者营养治疗很有意义,并能降低蛋白尿和血脂。l 二、DN伴中、晚期CRF、以低蛋白饮食加(a KA/EAA)可改善病人代谢紊乱及尿毒症症状、推迟进入肾脏替代治疗时间。