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1、老年糖尿病老年糖尿病-控制达标与安控制达标与安全性权衡全性权衡n糖尿病已成为重大的糖尿病已成为重大的公共卫生公共卫生问题问题，我国20岁以上成人糖尿病患病率达9.7%。60岁以上人群糖尿病患病率20.4%。我国60岁以上人口达13.6%。我国糖尿病的治疗存在以下问题 n缺乏综合的知识 n缺乏合理的营养 n缺乏科学的运动 n缺乏正确的监测 n缺乏专业的指导 血糖正常值 n空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L并且餐后并且餐后2h血糖血糖7.7mmol/L，为正常。，为正常。n餐后餐后2h血糖血糖7.8mmol/L,但但11.1mmol/L时为糖耐量损伤，时为糖耐量损伤，空腹血糖空腹血糖6.1mmol
2、/L,但但7.0mmo/L时为空腹血糖损伤时为空腹血糖损伤n有典型糖尿病症状有典型糖尿病症状(多尿、多尿、多饮和不能解释的体重下降多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖者，任意血糖11.1mmol/L或空腹血糖或空腹血糖7.0mmol/L，为糖尿病患者。为糖尿病患者。老年糖尿病病因老年糖尿病病因n碳水化合物需要量减少n胰岛结构变化 胰岛细胞n疾病 冠心病 高血压 血脂紊乱 肾功能不全 n药物 糖皮质激素 噻嗪类利尿剂 受体阻滞药剂损伤胰岛细胞老年糖尿病临床特点n典型的典型的“三多一少三多一少”症状少见症状少见，多，多数起病隐匿（肾糖阈数起病隐匿（肾糖阈口渴反射敏感口渴反射敏感性性认知和反应能力
3、差）。认知和反应能力差）。50%70%症状不典型或缺乏症状。症状不典型或缺乏症状。即便有症状也误用其他疾病解释：即便有症状也误用其他疾病解释：多尿多尿-前列腺疾病前列腺疾病 尿路感染尿路感染 尿失禁尿失禁 利尿剂所致，使漏诊率利尿剂所致，使漏诊率老年糖尿病临床特点n仅测定空腹血糖易漏诊仅测定空腹血糖易漏诊 老年糖老年糖尿病尿病50%以上空腹血糖正常，以上空腹血糖正常，餐餐后血糖明显升高。后血糖明显升高。n相当多的患者是在体检时发现血相当多的患者是在体检时发现血糖升高而诊断糖尿病。糖升高而诊断糖尿病。老年糖尿病临床特点老年糖尿病临床特点n部分患者因慢性并发症就诊：视部分患者因慢性并发症就诊：视力
4、下降、力下降、高血压高血压、血脂紊乱、血脂紊乱、冠心病、冠心病、脑卒中、脑卒中、水肿水肿、蛋白、蛋白尿尿、皮肤或外阴瘙痒、皮肤或外阴瘙痒、肢体麻、肢体麻木木（刺痛或其他感觉障碍）（刺痛或其他感觉障碍）老年糖尿病临床特点老年糖尿病临床特点n高渗性非酮症昏迷易误诊为脑高渗性非酮症昏迷易误诊为脑血管病变，病死率高。血管病变，病死率高。n易并发易并发呼吸系统及泌尿系统感呼吸系统及泌尿系统感染染n糖尿病是糖尿病是骨质疏松骨质疏松的独立危险的独立危险因子，更易发生骨折。因子，更易发生骨折。老年糖尿病治疗中应该关注的问题n尿糖不能反应血糖情况尿糖不能反应血糖情况：肾小球：肾小球动脉硬化，肾小球滤过率动脉硬化
5、，肾小球滤过率，肾，肾小管的葡萄糖回吸收正常小管的葡萄糖回吸收正常肾糖肾糖阈阈。n可用的降糖药种类及剂量受限可用的降糖药种类及剂量受限 肾脏清除能力和肝脏代谢能力肾脏清除能力和肝脏代谢能力。老年糖尿病治疗中应该关注的问题n控制餐后血糖比控制空腹血糖更控制餐后血糖比控制空腹血糖更难难n可能出现严重致死性低血糖 低血糖症状不典型，对低血糖耐受性差。n治疗的依从性差老年糖尿病综合治疗目标n尽可能减少多代谢异常引起的器官功能不全，减少致残率，降低病死率。不能单一聚焦在血不能单一聚焦在血糖控制，要进行多种代谢异常的全面干预糖控制，要进行多种代谢异常的全面干预血血脂、脂、血压、血压、抗血小板治疗。抗血小板
6、治疗。n健康教育 对象扩大到家属或监护人n生活方式干预应该贯穿治疗的始终。提供均衡营养的膳食，热量104.6125.5KJ/Kg.d,糖水化合物占总热量55%60%.进行少量体力活动。n选择降糖药要考虑多脏器功能状态，注意降糖药的适应症和禁忌症，全面关注空腹血糖空腹血糖、餐后血糖餐后血糖、血糖波动血糖波动、低血低血糖情况糖情况。制定个体化治疗方案制定个体化治疗方案，最终达到安全有效降糖目标，力争将糖尿病和糖尿病并发症的风险降至最低，以达到全面的血糖管理。老年人血糖控制目标值目前无统一标准n60岁后新诊断，病程较短，并发症和合并症较少，预期寿命较长，血糖控制目标可接近成年人。n60岁以前诊断，胰
7、岛功能较差，血糖波动较大，预期寿命较短及存在严重低血糖风险，控制目标可适当放宽。n心理应激、情绪紧张与糖尿病的发生发展及血糖控制明显相关，要帮助患者对消极状态自我调控和保持情绪稳定。2010年版中国2型糖尿病防治指南n空腹血糖控制目标空腹血糖控制目标3.97.2mmol/Ln非空腹血糖控制目标非空腹血糖控制目标10mmol/Ln糖化血红蛋白控制目标小于糖化血红蛋白控制目标小于7%早筛查早筛查 早诊断 早治疗n糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、周围血管病变等老年人更多见，且多种并存，程度较重。n糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，心血管疾病是糖尿病患者的主要健康威胁，且病变程度重，范围广、预后更差
8、、发病更早。始终要保持对心血管病变的警惕n当存在自主神经病变时，心绞痛或心肌当存在自主神经病变时，心绞痛或心肌梗死可以是无痛性的梗死可以是无痛性的。静息心电图的筛查价值有限。n合并高血压者占半数以上。n评估心血管病变的危险因素-心血管病史、年龄、腹型肥胖、吸烟、血症异常、家族史、肾脏损害等n单纯控制血糖并不能控制大血管并发症，必须进行积极的生活方式干预及多种危险因素的综合干预。p对糖尿病无知：多懂点儿p热量摄取过多：少吃点儿p体力活动减少：勤动点儿p心理应激增多：放松点儿p在必要的时候：药用点儿p体重达标：减肥对付臃肿的杀手p血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手p血压达标：降压对付无声的杀手p血脂达标
9、：调脂对付油腻的杀手p血黏达标：降黏对付黏稠的杀手BMI 中年 24（超重）老年 28（肥胖）体重 不超过（身高100）为宜 腰围 男 2尺7（90厘米）女 2尺4（80厘米）mmol/L 理想甘油三酯 1.5 胆固醇 4.5低密度脂蛋白胆固醇1.1 p全血黏度及血浆黏度不高p 血沉不快p 纤维蛋白原不浓p 红细胞压积、变形性、聚集指数正常血压的控制目标n130/80mmHgn但115/75mmHg心血管事件和病死率。n首选药物 ACEI ARB血脂异常nTG和HDL-Cn降低LDL-C作为首要目标n如果TG4.5mmol/L,先用贝特类贝特类药物治疗，以减少发生胰腺炎的风险。抗血小板治疗n糖
10、尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的主要原因，阿司匹林阿司匹林可用有效预防卒中、心肌梗死在内的心血管事件（新版2型糖尿病防治指南以提升至一级预防措施）。n最佳剂量75100mg/d骨质疏松和维生素D缺乏n比一般老年人易出现。n应进行骨密度检查，补充适量的维生素D和钙，预防骨折。n老年糖尿病的综合治疗应以老年糖尿病的综合治疗应以循证医循证医学学为指导，采用个体化治疗原则，为指导，采用个体化治疗原则，预防急性并发症（非酮症高渗性昏（非酮症高渗性昏迷、低血糖、酮症酸中毒），迷、低血糖、酮症酸中毒），防治防治慢性并发症慢性并发症（肾脏病变、视网膜病（肾脏病变、视网膜病变、神经病变、糖尿病足），变、神
11、经病变、糖尿病足），采用采用多种危险干预多种危险干预戒烟戒烟、控制体重与血控制体重与血压压、调血脂等。调血脂等。n提高老年人自我认知水平，争取社提高老年人自我认知水平，争取社会各方面关注，达到提高生活质量会各方面关注，达到提高生活质量和延长寿命的目的。和延长寿命的目的。n饮食疗法的基本原则是根据病人的体重和活动量，估计确需总热量，合理安排每天的饮食。含糖量高的食品不吃，含含糖量高的食品不吃，含脂肪和淀粉的食品少吃，以吃蔬菜杂粮脂肪和淀粉的食品少吃，以吃蔬菜杂粮类为主，配以一定数量的优质蛋白质的类为主，配以一定数量的优质蛋白质的食物如瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆制品等。食物如瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆制品等。
12、n完全戒避水果是不适宜的，因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质，这些对糖尿病人是有益的。水果中含的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代谢时不需要胰岛素参加，所以，糖尿病人在血糖已获控制后并非 一概排斥水果。n不少蔬菜可作为水果食用，如西红柿、西红柿、黄瓜、菜瓜黄瓜、菜瓜等。每百克食品糖含量在5克以下，又富含维生素，完全可以代替水果，适合糖尿病人食用。n糖尿病病人的饮食禁忌 忌食忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。少食少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、葵花子、蛋黄、肝肾、脑。宜食宜食：粗杂粮如荞麦、燕麦
13、片、玉米面、粗杂粮如荞麦、燕麦片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜大豆及豆制品、蔬菜。双胍类药物n降糖作用较强，单独应用糖化血红蛋白下降1.5%2.0%n不促进胰岛素释放，单独应用并不引起低血糖。n只要不是消瘦消瘦人群，没有使用禁忌症。新诊断糖尿病患者首选降糖药。n二甲双胍（1.5g/d.0.25/片)作为一线降糖药在老年患者应用是很安全的。二甲双胍降血糖的机制可能是 n增加周围组织对葡萄糖的利用n抑制肝糖原的异生n抑制肠壁摄取葡萄糖n抑制胆固醇的合成和储存，降低甘油三酯和胆固醇n对正常人没有明显的降糖作用，2型糖尿病单独应用不会发生低血糖双胍类药物常见不良反应n胃肠道反应 30%出现腹泻腹泻、恶心
14、、腹部不适（应餐后立即服药或餐中服药应餐后立即服药或餐中服药）。n5%老年人不能耐受，最终放弃应用双胍类药物。磺脲类药物n老年糖尿病避免用一代磺脲类药物及二代磺脲类药物中的格列本脲格列本脲，应选用格列吡嗪、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲格列齐特、格列美脲等，从小剂量开始，逐渐增加剂量。格列吡嗪片 n第二代磺酰脲类抗糖尿病药。主要作用为刺激胰岛细胞分泌胰岛素，但先决条件是胰岛细胞还有一定的合成和分泌胰岛素的功能。n口服 一般推荐剂量2.520mg/日，早餐前30分钟服用。日剂量超过15mg，宜在早、中、晚分三次餐前服用。起始剂量一日2.55mg，以后根据血糖情况增减剂量，每次增减2.55.0mg。
15、n【规格】：5mg 格列美脲 n第三代磺酰脲类长效抗糖尿病药,具有抑制肝葡萄糖合成、促进肌肉组织对外周葡萄糖的摄取及促进胰岛素分泌的作用 n初始剂量及剂量调整：初始剂量为1 mg，一天一次。根据血糖监测结果，逐渐增加剂量，如：每12个星期按以下步骤增加剂量：1 mg2 mg3 mg4 mg6 mg，一般每天剂量14mg,仅少数病人大于6mg n规格：1mg/片 2mg/片格列齐特片 n第二代磺脲类降糖药 机理是选择性地作用于胰岛细胞,促进胰岛素分泌 使肝糖生成和输出受到抑制 n开始剂量4080mg,一日1 2次，以后根据血糖水平调整至一日80mg240mg,分23次服用，待血糖控制后，每日改服
16、维持量。n规格 80mg/片阿卡波糖片 n其降糖作用的机制是抑制小肠壁细胞和寡糖竞争，而与a-葡萄糖苷酶可逆性地结合，抑制酶的活性，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，降低餐后血糖的升高。n用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，起始剂量为每次50mg，每日3次。以后逐渐增加至每次0.1g，每日3次。n规格：50mg/片消渴丸n主要成分：黄芪 地黄天花粉格列本脲格列本脲（即为优降糖，每10丸含量为2.5mg）n用法与用量：口服，一次1.25-2.5g（约5-10丸）一日3次，初服者饭前半小时温开水送服。根据病情控制情况，从每次1.25g（约5丸）递增至（约10丸）直到出现疗效时，逐渐减少为每日2次的维持剂量。n规格：每瓶装30g n2型糖尿病生活方式干预作为基础治疗措施，生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终应贯穿始终。二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次2次预混胰岛素治疗，或
