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1、南阳医专-内科-1、大夫们：我们上次课学过我们上次课学过消化性溃疡，消化性溃疡，大家是否大家是否知道胃和十二指肠溃疡上腹痛的三大特点知道胃和十二指肠溃疡上腹痛的三大特点？今天要学习的是今天要学习的是 多种慢性肝病多种慢性肝病 的后期结果的后期结果-肝硬化肝硬化 教学目标：教学目标：一、教学目的要求一、教学目的要求（一）掌握本病的（一）掌握本病的病理特征病理特征、分类、诊、分类、诊 断和断和 鉴别诊断及防治方法。鉴别诊断及防治方法。（二）（二）熟悉：病因、病机、鉴别；相关熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查、并发症。检查、并发症。二、教学内容二、教学内容 1.概概 述述:概念、概念、发病情况发病情况
2、 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现及并发症临床表现及并发症 4辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗诊断与治疗 定义：定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病 临床特点：临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症脑病、继发感染等严重并发症 发病情况：发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的我国肝硬化占内科总住院人数的4.314.2%，发病高峰年龄在，发
3、病高峰年龄在3548岁，男女比岁，男女比例约为例约为3.68：1 我国以病毒性肝炎为主我国以病毒性肝炎为主 国外以酒精中毒多见国外以酒精中毒多见 病毒性肝炎：病毒性肝炎：酒精中毒：酒精中毒：胆汁淤积：胆汁淤积：循环障碍：循环障碍：工业毒物或药物：工业毒物或药物：代谢障碍：代谢障碍：营养障碍：营养障碍：免疫紊乱：免疫紊乱：血吸虫病：血吸虫病：原因不明：原因不明：肝硬化的演变发展过程包括以下肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节再生结节（残存细胞不规则排列再生）（残存细胞不规则排列再生）纤维间隔纤维间隔（各
4、种细胞因子促纤维化）（各种细胞因子促纤维化）假小叶假小叶（纤维包绕再生结节，重新分割）（纤维包绕再生结节，重新分割）可逆可逆不可逆不可逆 假小叶假小叶血管床被挤压致缩小、闭塞、血管床被挤压致缩小、闭塞、扭曲扭曲血循环紊乱血循环紊乱门静脉高压门静脉高压加加重肝细胞缺血缺氧重肝细胞缺血缺氧促进肝硬化促进肝硬化恶恶性循环性循环肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门脉高压形成门脉高压形成 假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支
5、关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成 大体形态大体形态 肝脏变形，早期肿大，晚期肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小明显缩小 质地变硬、重量减轻质地变硬、重量减轻 外观呈棕黄色或灰褐色外观呈棕黄色或灰褐色 表面有弥漫性大小不等的结表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区节和塌陷区 边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚正常正常切面切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕正常 组织学组织学 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所
6、取代叶所取代 假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生性、脂肪浸润，以至坏死和再生 汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构小胆管样结构(假胆管假胆管)正常猪肝正常猪肝 根据结节形态，肝硬化可根据结节形态，肝硬化可分为分为3型型小结节性肝硬化小结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变门体侧支循环开放：门体侧支循环开放：以
7、食管、胃底静脉曲张和以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最重要腹壁静脉曲张最重要脾大：脾大：因长期阻性充血而肿大因长期阻性充血而肿大门脉高压性胃病：门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变烂呈马赛克或蛇皮状改变腺体萎缩：腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等食管静脉曲张食管静脉曲张 起病隐匿，病程发展缓慢，起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可隐伏病情亦较轻微，可隐伏35年甚至年甚至10年以上年以上 少数因短期大片肝坏死，少数因短期大片肝坏死，36个月便发展成肝硬化。个月便发展成肝硬化。分为分为代偿期代偿期失代偿
8、期失代偿期 症状症状较轻，缺乏特异性较轻，缺乏特异性 以以乏力和食欲减退乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等 症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解疗后可缓解 体征体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大痛，脾轻或中度大 肝功能检查：肝功能检查：正常或轻度异常正常或轻度异常肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、
9、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛 症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：失代偿期失代偿期肝功能减退肝功能减退门静脉高压症门静脉高压症 临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着门脉高压表现：门脉高压表现：门脉系统交通支门脉系统交通支 全身全身 -乏力，体重下降，不规则低热，肝病面容，黄疸乏力，体重下降，不规则低热，肝病面容，黄疸 消化道消化道 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、食欲不振，甚至厌食，进食后常
10、感上腹饱胀不适、恶心和呕吐恶心和呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻腹泻 部分有腹痛部分有腹痛早期症状，早期症状，程度不等程度不等随病情进展随病情进展而明显而明显与肝细胞坏死有关，同与肝细胞坏死有关，同时考虑感染、肝癌时考虑感染、肝癌合并腹水时合并腹水时最难忍受最难忍受明显时考虑合并肝癌、腹膜明显时考虑合并肝癌、腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡炎、胆道感染、消化性溃疡提示肝功能储备明显提示肝功能储备明显减退，黄疸持续或加减退，黄疸持续或加重提示预后不良重提示预后不良 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多
11、和胃常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多和胃肠道出血等倾向肠道出血等倾向 不同程度的贫血不同程度的贫血 内分泌紊乱内分泌紊乱 男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、不孕。男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、不孕。肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣 有时糖皮质激素亦减少。有时糖皮质激素亦减少。使糖尿病发病率增加。使糖尿病发病率增加。肝合成凝血因肝合成凝血因子减少、脾亢子减少、脾亢进破坏血小板进破坏血小板营养不良、肠道吸收障营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功碍、胃肠道失血和脾功能亢进能亢进雌激素增多，雄雌激素增多，雄激素减少激素减少肝病面容肝病面容皮肤干枯，面皮肤干枯，面色黝暗无光泽色黝暗无光泽黄疸
12、黄疸紫癜肝肝 掌掌蜘蜘 蛛蛛 痣痣 发生机制发生机制门静脉系统阻力增加门静脉系统阻力增加门静脉血流量增多门静脉血流量增多肝纤维化和再生结节压迫肝纤维化和再生结节压迫使动使动多种血管活性因子失调，形多种血管活性因子失调，形成心排量增加、低外周血管成心排量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态阻力的高动力循环状态加重加重 门静脉高压症的三大临床表现门静脉高压症的三大临床表现脾大脾大侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放腹水腹水（详见后文）脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下可达脐下 上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不上消化道大出血时，脾可暂时缩小
13、，甚至不能触及能触及 脾功能亢进：脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少板和红细胞计数减少 侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的
14、静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状外观呈水母头状痔静脉扩张痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张食道静脉曲张食道静脉曲张 腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关与下列因素有关 门静脉压力增高门静脉压力增高 低白蛋白血症低白蛋白血症 淋巴液生成过多淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加
15、 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 腹胀、状如蛙腹，行走困腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝难，出现端坐呼吸和脐疝 部分患者伴有胸水，多见部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸巴管或经瓣性开口进入胸腔所致腔所致 肝触诊肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关 质地坚硬，边缘较薄质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状结节或颗粒状 通常通常无压痛无压痛
16、，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压轻压痛痛 上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑病 感染感染 肝肾综合征肝肾综合征 肝肺综合征肝肺综合征 原发性肝癌原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 为为最常见的并发症最常见的并发症 多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高克或诱发肝性脑病，病死率很高 出血病因出血病因 食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 是本病最严重的并发症是本病最严重的并发症 是最常见的死亡原因是最常见的死亡原因 性格行为失常、意识障碍、昏迷性格行为失常、意识障碍、昏迷详见下节 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎炎SBP等等 自发性腹膜炎（发病率极高）自发性腹膜炎（发病率极高）致病菌多为来自肠道的革兰阴性杆菌致病菌多为来自肠道的革兰阴性杆菌 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹
