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1、护理查房护理查房查房内容查房内容了解肥厚型心肌病相关知识了解肥厚型心肌病相关知识病例介绍病例介绍复习心力衰竭的分类、病因等相关内容复习心力衰竭的分类、病因等相关内容修正护理诊断、检查护理措施落实情况修正护理诊断、检查护理措施落实情况相关知识的学习相关知识的学习扩张型扩张型心肌病心肌病（DCMDCM）致心律失致心律失常型右室常型右室心肌病心肌病限制型限制型心肌病心肌病（RCMRCM）肥厚型肥厚型心肌病心肌病（HCMHCM）心肌病主要分类心肌病主要分类 肥厚型心肌病是常肥厚型心肌病是常染色体显性遗传性染色体显性遗传性疾病，疾病，60%60%70%70%为为家族性，患者大多家族性，患者大多能够存活较
2、长时间能够存活较长时间。在长期的带病生。在长期的带病生存过程中，患者可存过程中，患者可能会遇到各种问题能会遇到各种问题，若护理不当，则，若护理不当，则有可能加速疾病的有可能加速疾病的进展而影响生活质进展而影响生活质量和寿命，甚至诱量和寿命，甚至诱发猝死发猝死。肥厚型心肌病肥厚型心肌病病因病因：明显家族史，常染色体显性遗传。：明显家族史，常染色体显性遗传。病理病理：心室壁不对称增厚，常侵及室间隔，心室：心室壁不对称增厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，有猝死风险，内腔变小，左心室血液充盈受阻，有猝死风险，是运动性猝死的原因之一。是运动性猝死的原因之一。临床表现临床表现：大部分人无
3、症状或有轻微症状。但其：大部分人无症状或有轻微症状。但其首发症状可能就是猝死。最常见症状为呼吸困难首发症状可能就是猝死。最常见症状为呼吸困难，心绞痛，晕厥多见，心衰少见。，心绞痛，晕厥多见，心衰少见。体征体征：1 1）心脏轻度增大）心脏轻度增大 2 2）L3-4L3-4粗糙的喷射性收缩期杂音（梗阻粗糙的喷射性收缩期杂音（梗阻型）型）心力衰竭分类心力衰竭分类1 左左 心心 衰衰 竭竭2 右右 心心 衰衰 竭竭3 全全 心心 衰衰 竭竭左心衰左心衰病因：病因：1.1.肺循环淤血肺循环淤血2.2.心排血量降低心排血量降低症状：症状：1.1.呼吸困难呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难早期症状早期症状
4、夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难典型表现典型表现端坐呼吸端坐呼吸反映心衰程度反映心衰程度急性肺水肿急性肺水肿2.2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血3.3.疲劳、乏力、头晕、心悸疲劳、乏力、头晕、心悸4.4.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状体征体征除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心率增快，除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和/或哮鸣音。或哮鸣音。右心衰竭右心衰竭病因：病因：1 1、右室心肌损害，、右室心肌损害，2 2、压力超负荷。、压力超负荷。症状：症状：肝脏淤血：食欲不振，难以消化，腹胀腹泻
5、，体重增加，肝脏淤血：食欲不振，难以消化，腹胀腹泻，体重增加，腹水形成。腹水形成。肾淤血：少尿、夜尿，蛋白尿；肾淤血：少尿、夜尿，蛋白尿；双下肢水肿，颈静脉充盈双下肢水肿，颈静脉充盈心脏：心率增快心脏：心率增快 ，心脏扩大舒张期奔马律，心脏扩大舒张期奔马律体征：体征：(1)(1)水肿水肿(2)(2)肝颈静脉反流征阳性。肝颈静脉反流征阳性。(3)(3)水肿、水肿、肝脏肿大、黄疸、肝功能受损及大量腹水。肝脏肿大、黄疸、肝功能受损及大量腹水。(4)(4)右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。反流性杂音。全心衰竭全心衰竭左、右心衰竭
6、的表现同时存在。左、右心衰竭的表现同时存在。继发于左心衰而形成的右心衰，当右心衰出继发于左心衰而形成的右心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血的症状反而减轻肺淤血的症状反而减轻 病例报告病例报告 病例汇报病例汇报 一般资料一般资料：2323床床 XXX XXX 男男 6060岁岁 主管医师：主管医师：XXXXXX 主要诊断主要诊断：肥厚型心肌病：肥厚型心肌病 右心衰竭右心衰竭 护理级别：护理级别：I I级护理级护理病例报告病例报告 主诉：主诉：反复胸闷、喘憋伴腹胀、双下肢水反复胸闷、喘憋伴腹胀、双下肢水肿肿3 3月余，于月余，
7、于2014.2.192014.2.19入院。入院。既往史：既往史：19891989年因年因“左肺癌左肺癌”行手术治疗行手术治疗，术后行放疗、化疗；（目前无复发），术后行放疗、化疗；（目前无复发）“肥厚型心肌病肥厚型心肌病”3 3年年 过敏史：过敏史：否认药物及食物过敏史、否认药物及食物过敏史、无外伤史及输血史。无外伤史及输血史。体体 格格 检检 查查 T 36.2 P 82T 36.2 P 82次次/分分 R18R18次次/分分 BP120/80mmHgBP120/80mmHg。疼。疼痛评分痛评分0 0分，跌倒分，跌倒/坠床风险评分坠床风险评分4 4分，压疮风险评分分，压疮风险评分 1414，
8、泌尿系感染风险评分，泌尿系感染风险评分6 6分，下肢深静脉血栓形成风分，下肢深静脉血栓形成风险评分险评分7 7分，营养风险筛查评分分，营养风险筛查评分 2 2分。分。患者中年男性，发育正常，神志清，精神不振，不患者中年男性，发育正常，神志清，精神不振，不能平卧，查体合作，颈软，颈静脉怒张，左侧胸壁可能平卧，查体合作，颈软，颈静脉怒张，左侧胸壁可见一长约见一长约20cm20cm陈旧性斜行手术瘢痕，左肺叩诊浊音，陈旧性斜行手术瘢痕，左肺叩诊浊音，左肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率左肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率8282次次/分，律分，律齐，心音低钝，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期喷射齐，心音低
9、钝，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肠鸣音弱。双下肢非指凹性水肿。感腹胀，性杂音，肠鸣音弱。双下肢非指凹性水肿。感腹胀，进食量下降，睡眠差，小便正常，便秘。进食量下降，睡眠差，小便正常，便秘。病例报告病例报告主要辅助检查主要辅助检查B B超检查超检查：（2.192.19）1 1、左、右房、左、右房 增大增大 2 2、肺动脉瓣轻度狭窄、肺动脉瓣轻度狭窄 3 3、三尖瓣重度反流、三尖瓣重度反流 4 4、肺动脉高压，中度、肺动脉高压，中度 5 5、肝静脉增宽、肝静脉增宽 6 6、腹腔大量积液、腹腔大量积液 7 7、双下肢动脉硬化、双下肢动脉硬化主要辅助检查主要辅助检查项目项目检查值检查值标准
10、值标准值NT-proBNPR2082Pg/ml900Pg/ml血常规血常规红细胞计数红细胞计数2.91012/L（2.19）4.2-5.81012/L（2.19）血沉血沉34.0mm/h0-15 mm/h生化生化钠钠钠钠134.2mmol/L（2.19）134.2mmol/L（2.20）135-145 mmol/L总胆红素总胆红素64.8umol/L（2.19）5.1-17.2 umol/L直接胆红直接胆红40.8umol/L（2.19）0-8.6 umol/L间接胆红间接胆红24umol/L（2.19）2-13 umol/L白蛋白白蛋白31.4g/L（2.19）35-52 g/L血凝：血凝：
11、凝血酶原时间凝血酶原时间17.4秒（秒（2.19）9-14秒秒治疗措施治疗措施 消炎消炎：头孢西丁钠头孢西丁钠 扩冠、改善心肌供血扩冠、改善心肌供血：硝酸异硝酸异山梨酯山梨酯 硝硝酸异山梨酯缓释片酸异山梨酯缓释片 硝酸甘油硝酸甘油 疏血通疏血通 利尿利尿：螺内酯：螺内酯 托托拉塞米拉塞米 通便通便：酚酞片：酚酞片 化痰化痰：氨溴索注射液：氨溴索注射液 抗凝抗凝：低分子肝素钠注射液：低分子肝素钠注射液 病情观察要点病情观察要点 1 1、监测生命体征监测生命体征，心率、心律变化，心率、心律变化2 2、观察患者喘憋情况观察患者喘憋情况3 3、监测患者、监测患者出入液出入液量、有无电解质紊乱量、有无电
12、解质紊乱4 4、皮肤皮肤情况，双下肢有无疼痛情况，双下肢有无疼痛护理诊断护理诊断1 1、气体交换受损气体交换受损 与心衰导致肺淤血有关与心衰导致肺淤血有关2、心输出量减少、心输出量减少与心肌肥厚，心肌收缩力降低有关与心肌肥厚，心肌收缩力降低有关3 3、PCPC心率失常心率失常 猝死猝死 下肢静脉血栓下肢静脉血栓4 4、活动无耐力活动无耐力与心肌受损，心排血量降低有关与心肌受损，心排血量降低有关5 5、有受伤的危险、有受伤的危险与活动耐力下降，下肢水肿有关与活动耐力下降，下肢水肿有关6 6、体液过多体液过多与右心衰竭体循环淤血，水钠潴留有关与右心衰竭体循环淤血，水钠潴留有关7 7、泌尿系感染、泌
13、尿系感染与年龄大于与年龄大于6060岁，有恶性肿瘤病史有关岁，有恶性肿瘤病史有关8 8、有皮肤完成性受损的危险有皮肤完成性受损的危险水肿所致组织细胞营养不良，局部水肿所致组织细胞营养不良，局部 长期受压有关长期受压有关9 9、便秘、便秘与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关1010、生活生活自理缺陷自理缺陷与下肢水肿，活动受限有关与下肢水肿，活动受限有关1111、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱与胸闷喘憋有关与胸闷喘憋有关1 12 2、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）与右心衰致腹胀食欲下降低有关与右心衰致腹胀食欲下降低有关床旁查房床旁查房1 1、疾病查体、疾病
14、查体2 2、修正护理诊断，提出护理措施。、修正护理诊断，提出护理措施。3 3、检查健康宣教是否到位。、检查健康宣教是否到位。4 4、征求病人意见，改进护理工作。、征求病人意见，改进护理工作。护理措施护理措施一、一、气体交换受损气体交换受损 1 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。病情允许，鼓励病人下床活动，坐卧位、端坐卧位。病情允许，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。以增加肺活量。2 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。鲜，定时通风换气。3 3、根据缺氧
15、程度予氧气吸入，一般缺氧、根据缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧中度缺氧3-4L/min3-4L/min，严重缺氧，严重缺氧-6L/min-6L/min，协助病人，协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。翻身、拍背，保持呼吸道通畅。4 4、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气地深呼吸。屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次次有效用力的咳嗽。有效用力的咳嗽。护理措施护理措施二、心输出量减少二、心输出量减少1 1、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水、监测
16、血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。量。2 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。，并限制水、钠摄人。4 4、准确记录、准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。5 5、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。血压下降等。护理措施护理措施三、三、PC-PC-下肢静脉血栓下肢静脉血栓1.1.加强评估，做好高危人群宣教加强评估，做好高危人群宣教,卧床休息，防止栓子脱落，卧床休息，防止栓子脱落，引起肺栓塞。引起肺栓塞。2.2.抬高患肢，促进静脉回流，防止下肢水肿加重。抬高患肢，促进静脉回流，防止下肢水肿加重。3.3.卧床时鼓励患者多做足部和脚趾的活动。卧床时鼓励患者多做足部和脚趾的活动。4.4.
