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1、1如何正确评价肺功能检测如何正确评价肺功能检测的临床意义的临床意义2肺功能包括的内容肺功能包括的内容 呼吸功能呼吸功能 防御功能防御功能 代谢功能代谢功能 内分泌功能内分泌功能3呼吸功能呼吸功能 通气功能：通气功能：包括肺容积、通气（静息通气、包括肺容积、通气（静息通气、最大通气）、气体分布、呼吸力最大通气）、气体分布、呼吸力 学（阻力、顺应性、呼吸功）、学（阻力、顺应性、呼吸功）、呼吸调节（呼吸中枢、呼吸肌）呼吸调节（呼吸中枢、呼吸肌）换气功能：换气功能：弥散、通气弥散、通气/血流、血气分析血流、血气分析4肺功能检查对呼吸科医生十分重要，它不仅与疾肺功能检查对呼吸科医生十分重要，它不仅与疾病
2、的诊断、病情评价、疗效观察、手术适应与否病的诊断、病情评价、疗效观察、手术适应与否的判定有关，也可以帮助临床医生从呼吸生理角的判定有关，也可以帮助临床医生从呼吸生理角度加深对疾病的认识、理解，培养科学的思维方度加深对疾病的认识、理解，培养科学的思维方法，有利于某些科研设计。法，有利于某些科研设计。对肺功能基本不了解或知之不多的医生，将限制其发展对肺功能基本不了解或知之不多的医生，将限制其发展前途，不可能成为优秀的呼吸科医生。前途，不可能成为优秀的呼吸科医生。对肺功能的深入了解不仅需要广博的临床与呼吸生理知对肺功能的深入了解不仅需要广博的临床与呼吸生理知识，也需要必要的物理与数学知识。识，也需要
3、必要的物理与数学知识。5我们提倡临床医生要多了解肺功能测定原我们提倡临床医生要多了解肺功能测定原理方法，不盲目追随肺功能测定报告，最理方法，不盲目追随肺功能测定报告，最好能有实际测定肺功能的经验。好能有实际测定肺功能的经验。678流量容积曲线测定是继普通肺活量测定之后，流量容积曲线测定是继普通肺活量测定之后，比较简单、最为常用也是十分有意义的肺功能比较简单、最为常用也是十分有意义的肺功能测定，经验丰富的医生，会从中得到大量有用测定，经验丰富的医生，会从中得到大量有用的信息，甚至仅从测定结果的图形变化就能鉴的信息，甚至仅从测定结果的图形变化就能鉴别一些疾病别一些疾病一、流量容积曲线测定能一、流量
4、容积曲线测定能告诉我们些什么告诉我们些什么9阻塞性通气障碍，如阻塞性通气障碍，如COPD、支气管哮喘，其表现主要为、支气管哮喘，其表现主要为峰流速、峰流速、FEV1与与FEV1/VC下降，但下降，但VC量不减少。而限制量不减少。而限制性通气障碍以性通气障碍以VC下降为主，表现为下降为主，表现为 -V曲线的横轴缩短，曲线的横轴缩短，流速绝对值下降，但流速绝对值下降，但FEV1/VC并不减少，反而可能增加，并不减少，反而可能增加，严重者可接近或达到严重者可接近或达到1001、阻塞性与限制性通气障碍：、阻塞性与限制性通气障碍：.V也就是说因也就是说因VC的减少加上肺的弹性回缩力并不的减少加上肺的弹性
5、回缩力并不下降，某些限制性通气障碍患者，比如严重肺下降，某些限制性通气障碍患者，比如严重肺纤维化患者，可在纤维化患者，可在1秒之内呼出全部秒之内呼出全部VC10此时与此时与COPD相反，相反，FEV1/VC的增大反而是病情严重的表现，的增大反而是病情严重的表现，但这类病人但这类病人FEV1的绝对值也是下降的的绝对值也是下降的下图显示正常呼气下图显示正常呼气 V曲线分别与严重肺纤维化及肺气肿的曲线分别与严重肺纤维化及肺气肿的图形差别图形差别.V容积容积1112上气道阻塞，如气管软骨软化、肿瘤压迫与上气道阻塞，如气管软骨软化、肿瘤压迫与下气道阻塞相同，都可表现为呼吸困难，临下气道阻塞相同，都可表现
6、为呼吸困难，临床上有时会造成混淆床上有时会造成混淆2、上气道与下气道阻塞：、上气道与下气道阻塞：但上气道阻塞表现为呼气性呼吸困难。在但上气道阻塞表现为呼气性呼吸困难。在 V曲线上，曲线上，上气道阻塞主要表现在高肺容积位的呼气流速下降，而上气道阻塞主要表现在高肺容积位的呼气流速下降，而因周围气道无阻塞，在低肺容积位时流速正常因周围气道无阻塞，在低肺容积位时流速正常.V13下图显示的是上气道阻塞与正常下图显示的是上气道阻塞与正常 V曲线的区别曲线的区别.V应当注意，如患者在吹气时不用力也会出现类似上气道应当注意，如患者在吹气时不用力也会出现类似上气道阻塞时的改变阻塞时的改变141516因测定原理的
7、不同，气体稀释法只能测出与气道相通的肺容积，因测定原理的不同，气体稀释法只能测出与气道相通的肺容积，而体积描记法则可测出所有可能被压缩的容积。举例而言，如肺而体积描记法则可测出所有可能被压缩的容积。举例而言，如肺大泡与气道不相通，该容积可被体积描记法测出。甚至在上腹部大泡与气道不相通，该容积可被体积描记法测出。甚至在上腹部胃涨气时，其容积也可被体积描记法检出，而使肺容积检测结果胃涨气时，其容积也可被体积描记法检出，而使肺容积检测结果过大过大同时采用二种方法测定肺容积，其差值可反映不与气道相通的肺同时采用二种方法测定肺容积，其差值可反映不与气道相通的肺大泡容积的大小大泡容积的大小二、肺容积与二、
8、肺容积与DLCO测定的测定的几个问题几个问题1、气体稀释法与体积描记法肺容积测定的不同：、气体稀释法与体积描记法肺容积测定的不同：1718气体稀释法需吸入已知浓度与容积的惰性气体，只有该气体气体稀释法需吸入已知浓度与容积的惰性气体，只有该气体（比如（比如He）在肺的各部位分布均匀后，再测定其最终浓度，）在肺的各部位分布均匀后，再测定其最终浓度，才能准确反映肺的真实容积，在潮气呼吸条件下，一般健康人才能准确反映肺的真实容积，在潮气呼吸条件下，一般健康人需要三分钟左右，而需要三分钟左右，而COPD患者可能需要七分钟左右患者可能需要七分钟左右2、气体稀释法测定需要足够的时间：、气体稀释法测定需要足够
9、的时间：在做肺弥散功能测定时，为计算肺弥散各参数的需要，在做肺弥散功能测定时，为计算肺弥散各参数的需要，也应用惰性气体一次呼吸测得肺容积也应用惰性气体一次呼吸测得肺容积VA，通过计算也可，通过计算也可得到得到FRC、TLC等等19这种测定只是很粗略的，与气体稀释法相比会有这种测定只是很粗略的，与气体稀释法相比会有相当的误差，特别是对于相当的误差，特别是对于COPD患者，误差会更患者，误差会更大大其原因是在测定其原因是在测定DLCO时，检测惰性气体没有足时，检测惰性气体没有足够的时间在肺内均匀分布够的时间在肺内均匀分布20DLCO测定结果正确与否有赖于呼出肺泡其中测定结果正确与否有赖于呼出肺泡其
10、中He与与CO浓度的精确测定浓度的精确测定而为得到肺泡气，必然要舍去呼气初死腔气体，舍去的而为得到肺泡气，必然要舍去呼气初死腔气体，舍去的容积因方法和仪器而不同，可在容积因方法和仪器而不同，可在250750ml之间之间3、为何、为何VC过小不适于应用一次呼吸法测定过小不适于应用一次呼吸法测定DLCO：当当VC过小，比如小于过小，比如小于1升，则无法获得足够升，则无法获得足够的肺泡气，因而必然影响到测定结果的精确的肺泡气，因而必然影响到测定结果的精确性性2122弥散功能障碍的原因主要是弥散面积（与毛细血管密切接触弥散功能障碍的原因主要是弥散面积（与毛细血管密切接触的肺泡面积）减少和弥散距离（氧从
11、肺泡进入血液与血红蛋的肺泡面积）减少和弥散距离（氧从肺泡进入血液与血红蛋白结合的过程）增大白结合的过程）增大肺纤维化时既有弥散距离增大又有弥散面积减少，所以肺纤维化时既有弥散距离增大又有弥散面积减少，所以DLCO绝对值明显减少，但绝对值明显减少，但DLCO/VA往往正常往往正常4、肺气肿与肺纤维化的弥散功能障碍：、肺气肿与肺纤维化的弥散功能障碍：严重肺气肿，因肺泡与毛细血管的破坏，有效弥散面积严重肺气肿，因肺泡与毛细血管的破坏，有效弥散面积缩小，但因肺容积缩小，但因肺容积VA不减少甚至反而增大，故不减少甚至反而增大，故DLCO/VA减少，减少，DLCO的绝对值改变并不明显的绝对值改变并不明显2
12、3因因DLCO的测定结果与弥散距离及肺血流量双重因素有密切关的测定结果与弥散距离及肺血流量双重因素有密切关系，故可将系，故可将DLCO分成膜弥散（分成膜弥散（Dm）与肺毛细血管血容量（）与肺毛细血管血容量（Vc）两部分两部分在临床上因肺血流量（即在临床上因肺血流量（即Vc）而非肺本身病变导致）而非肺本身病变导致DLCO改变改变的机会也不少的机会也不少5、DLCO异常的几种特殊情况：异常的几种特殊情况：比如，在肺或纵隔肿瘤压迫肺大血管时，肺血流下降，比如，在肺或纵隔肿瘤压迫肺大血管时，肺血流下降，DLCO可可减少。减少。而孕妇为代偿胎儿氧代谢的需要，肺血流增多，而孕妇为代偿胎儿氧代谢的需要，肺血
13、流增多，DLCO增增大。大。在二尖瓣狭窄早期，因肺淤血在二尖瓣狭窄早期，因肺淤血DLCO可增大，晚期可随弥散可增大，晚期可随弥散距离的增大，距离的增大，DLCO随之减少随之减少2425血气分析多以动脉血为标本，但有时，比如婴儿或特殊患者也需血气分析多以动脉血为标本，但有时，比如婴儿或特殊患者也需要采取加温后局部毛细血管（如耳垂、婴儿足跟等）血要采取加温后局部毛细血管（如耳垂、婴儿足跟等）血就就PaO2而言，在婴儿二者差别很小，末梢循环正常的成人可能相而言，在婴儿二者差别很小，末梢循环正常的成人可能相差数毫米汞柱，差数毫米汞柱，pH无差异，无差异，PCO2的差别可忽略的差别可忽略三、血气分析的注
14、意事项与三、血气分析的注意事项与结果判读结果判读1、动脉血、静脉血与加温后毛细血管血的区别：、动脉血、静脉血与加温后毛细血管血的区别：静脉血静脉血PCO2稍高于稍高于PaCO2（5mmHg左右）而左右）而pH相同，如只需要相同，如只需要了解了解pH和和/或或PCO2（比如在机械通气中调整通气量所需）也可采（比如在机械通气中调整通气量所需）也可采静脉血代替动脉血。静脉血代替动脉血。换言之，即使应采动脉血标本而误采了静脉换言之，即使应采动脉血标本而误采了静脉血，血，pH与与PCO2仍可供参考仍可供参考26采取血标本后最好立即送检，如不能，则应保存在采取血标本后最好立即送检，如不能，则应保存在0oC
15、的环的环境（如冰水中），在室温中放置过久，因红细胞的代谢，境（如冰水中），在室温中放置过久，因红细胞的代谢，PO2将降低，将降低，pH也会下降也会下降2、血标本的处理：、血标本的处理：采血的注射器需用肝素处理，处理后将肝素排净，否则采血的注射器需用肝素处理，处理后将肝素排净，否则肝素本身肝素本身pH值会对测定结果产生影响值会对测定结果产生影响注射器与血气分析机的塑料接头，要求一次应用，如用注射器与血气分析机的塑料接头，要求一次应用，如用酸处理后重复使用，一定要冲洗干净，否则会使酸处理后重复使用，一定要冲洗干净，否则会使pH值明值明显降低显降低27注射器内如残留气泡，其注射器内如残留气泡，其结果
16、气泡就是一半透膜，结果气泡就是一半透膜，气体自由出入气体自由出入气泡内的空气气泡内的空气PO2约约150mmHg左右，左右，PCO2接近零。接近零。CO2进入进入气泡，在大多数情况下氧从气气泡，在大多数情况下氧从气泡进入血液，其结果必然是泡进入血液，其结果必然是PO2升高，升高，PCO2下降下降28PaO2只是反映氧在血液中溶解后产生的分压，与组织氧合只是反映氧在血液中溶解后产生的分压，与组织氧合密切相关，但又不能完全代表组织氧合密切相关，但又不能完全代表组织氧合组织氧合正常与否，除组织氧合正常与否，除PaO2外还受到诸多其他因素的影响，外还受到诸多其他因素的影响，如心输出量、血红蛋白、局部血流、氧解离曲线等如心输出量、血红蛋白、局部血流、氧解离曲线等3、如何理解低氧血症与组织缺氧的关系：、如何理解低氧血症与组织缺氧的关系：呼吸支持治疗（比如氧疗与机械通呼吸支持治疗（比如氧疗与机械通气）的最终目的是改善组织氧合，气）的最终目的是改善组织氧合，而不是单单为提高而不是单单为提高PaO22930在大多数情况下，低氧血症（在大多数情况下，低氧血症（PaO2下降）必将带来组织缺下降）必将带来组织
