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1、自发性细菌性腹膜炎概概 述述 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous (Spontaneous bacterial peritonitisbacterial peritonitis，SBP):SBP):无腹腔脏器穿孔及腹腔内其他感染来源无腹腔脏器穿孔及腹腔内其他感染来源的腹膜急性细菌感染。医院感染的腹膜急性细菌感染。医院感染14%14%-35%-35%。多由肠道菌入血引起。严重肝病常见并发多由肠道菌入血引起。严重肝病常见并发症，发生率症，发生率30-50%30-50%，1/31/3死于死于SBPSBP。1907 1907年报告病例，美国年报告病例，美国ConnConn19
2、641964年最先年最先用用“SBPSBP”一词。一词。LCLC腹水初发腹水初发SBP 10%,SBP 10%,再发再发累计累计 50%,50%,平均平均30%30%。病因与发病机制病原学病原学 G-G-菌：占菌：占50%-80%50%-80%，大肠埃希菌，大肠埃希菌40%-50%40%-50%，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌等。杆菌、肺炎杆菌等。G+G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌及肠球菌等。肠球菌等。厌氧菌：少，难辩芽胞杆菌、类厌氧菌：少，难辩芽胞杆菌、类(拟拟)杆杆菌菌,脆弱拟杆菌，与需氧菌混合感染
3、少。脆弱拟杆菌，与需氧菌混合感染少。真菌：白色念珠菌等。真菌：白色念珠菌等。肝硬化肝硬化SBPSBP细菌分布情况细菌分布情况 菌菌 名名 株数株数 构成构成(%)大肠埃希菌大肠埃希菌(ESBL-)63 36.2 大肠埃希菌大肠埃希菌(ESBL+)13 7.5 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 17 9.8 粪肠球菌粪肠球菌 16 9.2 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 12 6.9 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 10 5.7 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 9 5.2 肝硬化肝硬化SBPSBP细菌分布情况细菌分布情况 菌菌 名名 株数株数 构成构成(%)奇异变形杆菌奇异变形杆菌 6 3.4%屎肠球菌屎肠球菌 5 2.9%
4、普通变形杆菌普通变形杆菌 4 2.3%白色念珠菌白色念珠菌 4 2.3%弗劳地枸橼杆菌弗劳地枸橼杆菌 3 1.7%黄杆菌黄杆菌 2 1.1%摩氏摩根菌摩氏摩根菌 2 1.1%其其 他他 8 4.6%发病机制发病机制 血源性：血源性：肝解毒肝解毒肝内外肝内外A-VA-V短路短路含菌含菌V V血血不经肝血窦不经肝血窦体循环体循环腹膜。腹膜。呼吸道呼吸道(6-10%6-10%)或皮肤菌或皮肤菌血液血液持久菌持久菌血症血症腹水定植腹水定植(7-23%7-23%)感染。感染。尿路感染尿路感染(12-29%12-29%)血液血液腹水。腹水。菌血症占菌血症占4-9%4-9%。发病机制发病机制 肠源性：肠源性
5、：门脉压门脉压侧枝循环建立、肠肝淋巴淤侧枝循环建立、肠肝淋巴淤滞滞肠粘膜充血、水肿、糜烂、通透肠粘膜充血、水肿、糜烂、通透肠道菌扩散、转位肠道菌扩散、转位透过肠壁透过肠壁腹膜。腹膜。LCLC消化功能紊乱，肠道菌群上移回肠、消化功能紊乱，肠道菌群上移回肠、空肠，甚至空肠，甚至1212指肠亦有大肠埃希菌生长。指肠亦有大肠埃希菌生长。小肠运动小肠运动(屏障功能受损、通透屏障功能受损、通透)；腹水使肠内菌透过腹水使肠内菌透过进腹腔进腹腔SBPSBP。正常肠道微生物种类正常肠道微生物种类 杆菌：类杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、杆菌：类杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、棒状杆菌、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变形棒状杆菌
6、、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。球菌：消化球菌、消化链球菌、韦容球球菌：消化球菌、消化链球菌、韦容球菌等。菌等。真菌：白色念珠菌等。真菌：白色念珠菌等。其他：腺病毒、小其他：腺病毒、小RNARNA病毒等。病毒等。肠道菌群和粘膜屏障改变需氧菌和需氧菌和G-G-需氧菌繁殖需氧菌繁殖肠粘膜通透性屏障破坏肠粘膜通透性屏障破坏机体免疫低下机体免疫低下肠肠道道菌菌易易 位位肠系膜淋巴肠系膜淋巴结结血流进入并腹水定植血流进入并腹水定植发病机制发病机制 多认为多认为SBPSBP主要由肠道菌所致：主要由肠道菌所致：发生发生SBPSBP的肝病患者的肝病患者肠道细菌增
7、殖明显；肠道细菌增殖明显；SBPSBP的的LCLC患者肠腔、肠系膜淋巴结和腹水患者肠腔、肠系膜淋巴结和腹水细菌分子生物学鉴定发现细菌分子生物学鉴定发现菌菌DNADNA符合率达符合率达87%87%。发病机制发病机制 单核吞噬细胞系统活力单核吞噬细胞系统活力：90%90%位于肝脏，位于肝脏，KupfferKupffer细胞和肝窦内皮细细胞和肝窦内皮细胞发挥主要功能。胞发挥主要功能。肝血液分流肝血液分流肝窦血肝窦血吞噬功能机会吞噬功能机会吞噬细胞本身活力吞噬细胞本身活力。补体和纤维蛋白粘连素量补体和纤维蛋白粘连素量调理素活性调理素活性促吞噬作用促吞噬作用。诱发因素诱发因素医源性：医源性：静脉和尿道插
8、管静脉和尿道插管 食道食道V V曲张出血打硬化剂和腹腔曲张出血打硬化剂和腹腔V V分流分流腹水调理素活性腹水调理素活性：其活性与其活性与IGIG、补体、纤维蛋白粘连素和补体、纤维蛋白粘连素和蛋白浓度密切相关蛋白浓度密切相关(指腹水）指腹水）TP TP10g/L10g/L者发生率高于者发生率高于10g/L10g/L者者粒细胞功能粒细胞功能：趋化、吞噬、杀菌力趋化、吞噬、杀菌力。临床特征临床特征临床表现临床表现 典型表现：典型表现：发热、腹痛、腹膜刺激征、发热、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音减弱、腹水突然增加；腹泻、肠梗肠鸣音减弱、腹水突然增加；腹泻、肠梗阻、低血压、低体温、肾功衰和肝性脑病阻、低血压、
9、低体温、肾功衰和肝性脑病（HCEHCE）可能是唯一线索。可能是唯一线索。20%20%SBPSBP无任何症状。无任何症状。症状轻原因：漏出液症状轻原因：漏出液炎性渗出腹膜刺炎性渗出腹膜刺激缓和激缓和;患者衰竭患者衰竭-全身或局部反应全身或局部反应。实验室检查实验室检查 血常规：血常规：WBCWBC、NN，中毒颗粒，中毒颗粒 尿常规：蛋白尿，管型尿常规：蛋白尿，管型 大便常规：伴肠道感染时大便常规：伴肠道感染时WBCWBC、脓细胞、脓细胞 腹部腹部X X线：照片可见肠胀气征线：照片可见肠胀气征 B B超、超、CTCT：了解腹腔实质器官病变：了解腹腔实质器官病变 腹腔积液状态腹腔积液状态实验室检查实
10、验室检查腹水检查腹水检查：1.1.细胞计数细胞计数 目前认为最敏感标准为多形目前认为最敏感标准为多形核白细胞核白细胞(PMN),(PMN),PMNPMN250/mm250/mm3 3；血性腹水按血性腹水按1 1:250250,减混入的血中减混入的血中PMNPMN数。数。腹水腹水PMNPMN250/mm250/mm3 3，SBPSBP可能性极小。可能性极小。目前认为：腹水目前认为：腹水WBCWBC与与PMNPMN比例判断比例判断SBPSBP不合不合理。理。实验室检查实验室检查 2.2.细菌培养细菌培养:60%60%培养阴性，原因：腹水培养阴性，原因：腹水细菌浓度低；标本量少；培养方法不当：细菌浓
11、度低；标本量少；培养方法不当：需氧需氧(很少作厌氧很少作厌氧)。提高阳性率措施：提高阳性率措施：床旁血培养瓶接种腹水床旁血培养瓶接种腹水(同时血培养同时血培养)腹水腹水10ml10ml，需氧，需氧+厌氧。厌氧。阳性率可提高到阳性率可提高到9292-93%.-93%.PMN PMN250/mm250/mm3 3，培养阴性可称培养阴性，培养阴性可称培养阴性SBPSBP实验室检查实验室检查 细菌细菌1616SrRNASrRNA检测：检测：1616SrRNASrRNA具有保守性、具有保守性、特异性，是分子化石。可作为诊断的新方特异性，是分子化石。可作为诊断的新方法，为细菌易位提供证据，还可检测培养法，
12、为细菌易位提供证据，还可检测培养阴性的阴性的N N腹水的致病菌。腹水的致病菌。炎症细胞因子检测：炎症细胞因子检测：国外不少研究发现国外不少研究发现TNF-TNF-、IL-6IL-6、NONO等对诊断有一定价值，等对诊断有一定价值，但有待进一步探讨。但有待进一步探讨。细菌性腹水细菌性腹水 有细菌存在而无炎症反应有细菌存在而无炎症反应(PMN(PMN250/mm250/mm3 3)的腹水。三种可能的腹水。三种可能:1.1.菌来自腹膜外菌来自腹膜外,有全身或局部感染表现有全身或局部感染表现 2.2.腹水自发带菌状态腹水自发带菌状态,3.SBP 3.SBP早期早期 细菌腹膜炎标准细菌腹膜炎标准:阳性腹
13、水培养阳性腹水培养,PMN,PMN250/mm250/mm3 3,无全身或无全身或局部感染表现局部感染表现.以腹水以腹水PMNPMN和培养分四种情况和培养分四种情况 培养阳性培养阳性N N腹水：培养腹水：培养(+)PMN250/mm(+)PMN250/mm3 3 典型典型SBPSBP，占占2/32/3 培养阴性培养阴性N N腹水腹水：培养：培养(-)PMN250/mm(-)PMN250/mm3 3 变异形型。变异形型。细菌性腹水细菌性腹水:培养培养(+)(+)，PMNPMN250/mm250/mm3 3,有症状为变异型，需治疗；无症状为移位有症状为变异型，需治疗；无症状为移位 菌所致，不需治疗
14、，可发展为菌所致，不需治疗，可发展为SBPSBP。培养阴性培养阴性N N腹水腹水：培养：培养(-),PMN(-),PMN250/mm3250/mm3 可排除可排除SBPSBP。院内感染院内感染SBPSBP特点特点 Campillo(2002)Campillo(2002)前瞻研究报告前瞻研究报告200200例例LCLC住住院期发生院期发生SBP194SBP194例例(93.3%),(93.3%),菌血症菌血症119119例例(61.3%)(61.3%)主要特点主要特点:致病菌致病菌:G+G+菌占菌占70%,70%,葡萄球菌葡萄球菌32%,MRSA32%,MRSA占占24.8%24.8%病死率病死
15、率 49.5%,SBP49.5%,SBP、菌血症、菌血症、SBP+SBP+菌血菌血症症3 3者病死率相似者病死率相似,社区社区SBPSBP病死率病死率23.8%23.8%院内感染院内感染SBPSBP特点特点 SBP SBP中中63%(122/194)63%(122/194)有症状有症状+培养阳性培养阳性,葡葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌所致分萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌所致分别有别有92.1%92.1%、73.6%73.6%、64.4%64.4%、39.6%39.6%的腹水的腹水PMN PMN 250/mm250/mm3,3,葡萄球菌所致者抗菌治疗葡萄球菌所致者抗菌治疗2-3D2-3D后后
16、,腹水腹水PMN/WBCPMN/WBC反而反而,而而G-G-菌所致者则菌所致者则。诊断与鉴别诊断诊断依据诊断依据 根据临床表现、实验室检查及腹膜炎体根据临床表现、实验室检查及腹膜炎体征，诊断不难。征，诊断不难。不典型病例须警惕高。不典型病例须警惕高。肝病腹水出现下肝病腹水出现下列情况疑列情况疑SBPSBP：1.1.不明原因或不同程度腹痛。不明原因或不同程度腹痛。2.2.进行性增长或难治性腹水。进行性增长或难治性腹水。3.3.突然休克突然休克,不能用其他原因解释。不能用其他原因解释。4.4.肝昏迷或短期内黄疸明显加深者。肝昏迷或短期内黄疸明显加深者。与继发性腹膜炎鉴别与继发性腹膜炎鉴别下列情况应疑继发性腹膜炎下列情况应疑继发性腹膜炎:1.1.剧烈腹痛剧烈腹痛,板状腹板状腹,近期腹部手术近期腹部手术 2.2.抗生素治疗无效抗生素治疗无效,PMN,PMN无无或或 3.3.腹水分离出腹水分离出1 1种以上菌种以上菌(细菌、真菌细菌、真菌)4.4.腹水至少有以下两种情况腹水至少有以下两种情况:葡萄糖葡萄糖50mg/dl,50mg/dl,蛋白蛋白10g/l,LDH10g/l,LDH、ALPALP
