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1、阻塞性黄疸 金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为T2N1M02/9 患者于11月11日查肝肾功能示：直接胆红素291.0（0.0-3.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140（0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.34-2.25）；查
2、MRCP提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治疗3/94/9血清总胆红素水平1
3、.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸黄疸的概念5/9病因一：良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫6/91.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）恶性病因肝细胞性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制9/9自动或手动播放临床分类一.、按
4、胆红素成分1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主二、胆红素来源1.肝前性黄疸2.肝细胞性黄疸3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理临床表现 1.早期无特异性表现；2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸伴进行性加重；3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等 4.可合并胆道感染 5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊 11/912/9治疗姑息手术：适用于晚期胆囊癌（Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。13/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关2.焦虑与恐惧 与对疾病知
5、识的缺乏、病因不明和担心康复有关3.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关4.体液不足 与T关引流、呕吐、感染性休克有关5.自我形象紊乱 与皮肤巩膜黄染有关6.潜在并发症 腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有所认识，能够积极配合治疗和护理3.患者的营养状况得到改善4.患者皮肤未有所破损5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理 术前护理1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血
6、清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备；3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；4.术前营养支持：由于术前禁食禁水，应遵医嘱给予相应的静脉输液给予营养；5.术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等6.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合；15/916/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人的生命体征，加强巡视；2.保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。3.及加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软
7、食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物提高机体的免疫力和修复能力。4.观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，17/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；8.皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤9.心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除患者的问题，以
8、取得患者的配合治疗和护理术后护理（二）18/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。1.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅4.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天3oo-700ml，量减少
9、提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石；5.预防感染：长期置管者，每三天更换一次。行T管造影者，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素。T管的护理19/91.急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高。给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽0.2mg）持续静脉滴注。2-4d 均恢复正常2.胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱立即给予地塞米松5mg 静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁
10、培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处5.下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等并发症的观察和护理20/91.选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯；2.活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；3.带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦;引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质，如有异常及时到医院就诊。健康教育
