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1、NSTE-ACS(非ST段抬高急性冠脉综合症)病例患者女，63岁主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院既往史：（-）查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音一：最初评估1.胸痛性质和症状相应的体格检查2.评估冠心病的可能性3.ECG根据以上医疗首诊10min内就可获得检查结果，可 以将患者归为下述三个诊断之一：STEMINSTE-ACSACS（高度）不可能病例患者女，63岁主诉：心
2、悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院既往史：（-）查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音问病史的同时应作何检查？心电图V2-6V2-6、IIII、III III、aVFaVF STST段压低段压低ECG表现表现静息12导联ECG是评估拟诊NSTE-ACS的一线工具特征性ECG异常表现：ST段压低或一过性抬高和（或）T波变化（如果首份 ECG正常或不能作出诊断并且患者有症状，则应当增加其
3、他导联记录，并且将有症状时的ECG与无症状时的ECG进行比较）病例初始治疗方法氧气吸入（4-8L/min)，如果氧饱和度90%硝酸酯类舌下或静脉（收缩压2.5mg/dL(221umol/L)并且确诊没有ACS时ACS疾病谱影像检查 超声心动图检查：可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图：阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTEACS均有一定的价值临床表现ACS的最主要症状是典型胸痛。作出NSTE-ACS是
4、依据作出排除性诊断，即没有持续性ST段抬高。CTn进一步将其分为NSTEMI和UA。NSTE-ACS传统上区分为几种临床表现：长时间（20min）静息性心绞痛；新发（初发）心绞痛；既往稳定型心绞痛新近恶化在80%患者可以观察到长时间的心绞痛，而在其余20%患者可以观察到初发性或进行性心绞痛NSTE-ACS典型临床表现：胸骨后压榨性疼痛向左上臂、颈或颚放射，可以是间歇性（典型持续数分钟）或持续性。（这些主诉可伴有其他症状：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥）非典型表现并非少见。如：胸口痛、消化不良、刺痛、类似胸膜炎的胸痛或进行性呼吸困难。（不典型主诉更常见与老年患者（75y)、女性和糖尿病、慢性肾
5、衰者）根据患者病史、体征及各类结果，考虑患者为NSTE-ACS第二步：确诊和风险评估患者归为NSTE-ACS组后，应启动抗栓治疗：治疗一 抗缺血药物-RB：降低心率、血压和心肌收缩力以降低心肌耗氧。硝酸盐类：扩张血管，降低前负荷CCB：扩张血管尼可地尔：钾离子通道开放剂，可降低稳定型心绞痛患者主要复合终点事件发生率，但尚未在ACS患者中得到验证。二 抗血小板药物阿司匹林P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷：氯吡格雷600mg负荷剂量起效更加迅速并且抑制作用更加强效；与75mg日维持量比较，150mg日维持量同样能达到稍高并且持续的抑制作用。普拉格雷：抑制血小板更迅速更持久替格瑞洛：新型口服P2Y12
6、血小板抑制剂。所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论是否接受早期介入治疗策略：均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗双联抗血小板治疗：氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林长达12个月三 抗凝药物间接凝血抑制剂间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子量肝素间接Xa因子抑制剂：低分子量肝素、磺达肝葵钠直接凝血抑制剂直接Xa因子抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班和奥米沙班直接凝血酶抑制剂：比伐卢定、达比加群准备行PCI的NSTEACS患者：建议开始选择依诺肝素(1 mgkg，皮下注射2次d)或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠(I，A)如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT5070 s对准备行紧急或
7、早期PCI的患者(特别当出血高风险时)，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPba受体抑制剂单纯保守治疗：单纯保守治疗且出血风险增高的NSTEACS患者：选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素，抗凝治疗应维持至出院不准备24 h内行血运重建的NSTEACS患者：建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素PCI治疗后应停止使用抗凝血药物四 冠状动脉血运重建治疗侵入性策略（冠脉造影侵入性策略（冠脉造影/PCI）使用冠状动脉支架同时给予抗栓和抗血小板治疗，PCI可显著改善NSTE-ACS患者的预后紧急冠状动脉旁路移植术（紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）适应症：对有多支血管病变，且有左心室功
8、能不全（LVEF20次/分，湿啰音，心动过速、P2亢进、三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体征 双上肢血压及脉搏可有显著异常气管向健侧移位、皮下气肿、患侧叩鼓音，呼吸音消失辅助检查心电图、心肌酶学、心脏彩超、血管成像等肺动脉增强CT主动脉增强CTX线平片风险评估临床风险评估静息时的症状较仅在体力活动增加是出现的症状的预后更差；对症状间歇性发作的患者，在首次时间之前症状发作次数增加也会对结果产生影响；就诊时出现心动过速、低血压或心衰提示预后不良，需要迅速作出诊断和处理第三步：有创策略已经证实，心脏导管术后的血运重建能预防再发缺血和（或）改善短期及长期预后。按照风险的急重程度，造影时机相应分为4类：紧急介入策略（首诊后120min)高危患者应当采取此策略。这些患者特点是：顽固性心绞痛（提示向心梗演变但无ST异常）强化抗心绞痛治疗后仍反复发作心绞痛伴随ST压低（2mm）或深T波倒置临床心衰症状或血流动力学不稳（“休克”）威胁生命的心率失常（室颤或室性心动过速）第四步：血运重建模式PCI和对罪犯病变支架置入：单支血管病变，首选冠状动脉搭桥：多支血管病变，应个体化决定行PCI或搭桥第五步：出院和出院后管理略
