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1、风湿性心脏病内容提要v概述v定义v常见类型及临床表现v病例分析v小结概 述 心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。心瓣膜示意图v 正常的心脏有四个瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实,保证血液循环向着固定方向，这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进，这些“活门”就是心脏的瓣膜。心脏瓣膜正常解剖心脏瓣膜正常解剖房室瓣房室瓣：连接心房与心室；二尖瓣二尖瓣：连接左房与
2、左室，左房与左室之间的通道；三尖瓣三尖瓣：连接右房与右室，右房与右室之间的通道；心脏瓣膜正常解剖心脏瓣膜正常解剖动脉瓣动脉瓣：连接心室与大血管；主动脉瓣主动脉瓣：连接左室与主动脉，左室出口；肺动脉瓣肺动脉瓣：连接右室与肺动脉，右室出口；定义v风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气
3、短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。心脏瓣膜病的临床表现 v临床上常见的心脏瓣膜病变有：v1、二尖瓣狭窄或关闭不全。v2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。v3、三尖瓣狭窄或关闭不全。v4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。最常见v由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大。为了吸入和射出足够多血液，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。二尖瓣狭窄 v二尖
4、瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣狭窄。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史v二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约25的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40。链球菌正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2。v当瓣口面积减小为1.52.0cm2时为轻度狭窄。v1.01.5cm2时为中度狭窄。v1.0cm2时为重度狭窄。临床表现体征v（四）相关检查：X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。M型示“城墙样”改变。风湿性心脏病二尖瓣狭窄“梨形心”“二尖瓣型
5、二尖瓣型P P波波”二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄M M型超声心动图型超声心动图示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤动所致一，由心房颤动所致二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在亦可单独存在感染性心内膜炎主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（一）症状 可出现心悸，颈部或头部搏动感，活动后头晕、耳鸣，晚期可出现心绞痛，劳累后呼吸困难。周围血管体征：随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击声等。根据患者自觉的活动能力心功能
6、分为四级：vI级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。vII级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。vIII级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。vIV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重病例分析12床王芝祥女56岁于2011年5月12日9:00入院，患者神清，精神差，主诉“活动后胸闷20年，加重7天”，门诊拟“风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉狭窄心衰 心功能级”收住我科，入院时36.0P120次/分
7、R20次/分Bp110/80mmHg，心电图示：房颤心律，医嘱予心内科护理常规，一级护理，低盐饮食，扩冠抗凝抗炎，改善心功能，营养心肌等对症处理，现神清，精神可，两便可，无胸闷，气喘不适主诉。v现病史：患者20年前开始出现活动后胸闷，多于活动和受凉后加重，活动明显受限，一般体力活动时闷喘明显，近2年反复入院，住院诊断为：风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉狭窄心衰 住院治疗好转，平时未正规服药，近周无诱因下胸闷加重，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，病程中无咳嗽，咳痰，发热，饮食，二便可。v疾病史：风心20年，高血压10余年小结v护理诊断v1、心输出量减少v2、活动无耐力 v3、焦虑v4、营
8、养失调v5、有感染的危险v6、有皮肤完整性受损的危险v7、潜在并发症：栓塞、急性肺水肿v1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。v2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。v（二）病情观察v监测生命体征v观察心力衰竭的程度v对原因不明的发热病人的观察v、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。v、输液控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。v、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形
9、红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。v（三）用药的护理 v按医嘱正确使用药物，密切观察疗效及药物的不良反应v使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。v使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。应多吃些水果，如香蕉、桔子等。v使用洋地黄类药物的护理（地高辛）严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、
10、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。v抗风湿类药物（拜阿斯匹林）可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。v（四）心理护理：安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定v（五）皮肤护理 患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥v（六）心衰的护理：按心衰的护理常规v（七）潜在并发症：栓塞v（）遵医嘱用药，如抗心律失常药，抗血小板v聚集的药物，预防附壁血栓形成及栓塞v（）病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。v（）避免在下肢进行静脉穿
11、刺。v（）注意观察患者有无栓塞征象，根据栓塞部位不同可有以下表现：v脑：可有神志和精神改变:失语 吞咽困难、瞳孔v大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血(5)密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理健康指导v.疾病知识指导告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备v饮食风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在15克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮料，一次喝大
12、量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒、烟、酒和浓茶等刺激性食物。v.预防感染要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，以及拔牙、外伤乃至长青春痘后出现的红肿感染，都应早期予以积极彻底的抗生素治疗。v.避免诱因避免重体力劳动，剧烈运动或情绪激动（不少风湿心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全），育龄妇女应根据心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩时机v.定期复诊坚持一年一度的体检，对风湿和风湿性心脏病做到早发现早治疗
