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1、病例讨论病例讨论 基本情况基本情况 患者，吕某，女，63岁 主诉：发现血压高40年，反复心前区疼痛3月。基本情况基本情况 患者于40年前无诱因出现头痛、头晕症状，测血压150/100mmHg，给予降压治疗（具体不详）症状可缓解，未规律治疗，出现间断头晕，2006年开始服用“安内真”降压治疗，血压可控制在120-140/80-10mmHg；于2007年6月无诱因间断出现心前区针扎样疼痛，伴有心慌、胸闷、气短，可持续几秒到1分钟，活动后明显，休息后可缓解，到我科门诊就诊完善心电图提示：窦性心律，ST-T异常；给予“安内真，1片，Bid；倍他乐克12.5mg，Bid；双克1片，Bid；阿司匹林100
2、mg，Qd”综合治疗，症状时好时坏，为进一步诊治反复就诊我科。此次因症状加重再入院。发病以来神志清、精神可，饮食睡眠可，二便未见异常，体重近期无明显变化。基本情况基本情况 既往史：既往身体状况一般，对“青霉素、头孢、麻醉药”过敏。20岁时发现血压高；诊断慢性支气管炎8年。曾因右侧肢体麻木不适，完善头颅MR诊断脑梗塞。有返流性食道炎、慢性萎缩性胃炎病史1年（胃镜诊断）。基本情况基本情况查体体温:36.4，脉搏:96次/分，呼吸:20次/分，血压:150/100 mmHg，腹围82cm，BMI：23kg/m2，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音清，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无
3、压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，脐周未及血管杂音，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动对称。基本情况基本情况辅助检查血糖：5.02mmol/L心肌酶：CK 67U/L，CK-MB 13U/L,LDH 122U/L,血脂：CHOL 5.52mmol/L，HDL 1.17mmol/L，LDL 2.95mmol/L，TG 1.05mmol/L。诊断高血压病III期缺血性脑血管病冠心病-心绞痛型 心功能II级反流性食管炎慢性萎缩性胃炎基本情况基本情况 心电图：窦性心律，ST-T异常 胸片：主动脉迂曲扩张，双肺隔未及异常。心彩超：主动脉弹性降低，三尖瓣轻度反流，左室主动脉松弛功能降低。头颅MRI：左侧基底节
4、区缺血梗塞灶。颅内MRA：未见明显异常。基本情况基本情况治疗络活喜 5mg Qd科素亚 50ma Qd倍他乐克 12.5mg Bid波立维 75mg Qd立普妥20mg Qn单硝酸异山梨酯 60mg Qd耐信 40mg Qd2007-092009-05 2011-032013-052013-10酒石酸美托洛尔片治疗心律失常的主要作用机制是通过降低或阻断交感神经对心脏的作用来实现，还可以通过抑制房室传导而减慢室上性快速心律失常的心室率 。对与交感神经活性增高有关的心律失常有效率可达82.8%，对室上性心动过速和心房颤动伴快心室率的疗效好于其他心律失常。酒石酸美托洛尔片对无器质性心脏病的心律失常疗
5、效优于有器质性心脏病的心律失常，而器质性心脏病又以心肌炎和心肌病并发的心律失常疗效最差。适用于儿茶酚胺敏感型心律失常及减慢心房扑动和心房颤动的心室率;控制甲状腺功能亢进伴窦性心动过速以及与地高辛合用控制风心病及冠心病合并快心室率的心房颤动;对于严重心律失常，应在治疗原发病基础上，倍他乐克与其他抗心律失常药物联合应用。只要严格掌握适应证并从小剂量开始，逐渐加量口服，酒石酸美托洛尔片是安全有效的。Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A 2007-09 2009-05 2011-03 2013-10 2013-052012-082012-082013-0
6、52013-052013-102013-102013-052013-052013-102013-102012-082012-082013-052013-052012-082012-082013-102013-102011-042011-04主动脉迂曲扩张，两肺膈未见明显异常。2013-102013-10主动脉型心脏增大，符合高血压病心脏病改变2013-102013-10目前治疗方案目前治疗方案 苯磺酸氨氯地平2.5mg，Qd 倍他乐克缓释片，早3片，晚2片 尼可地尔 5mg，Tid 阿托伐他汀钙 20mg，Qn 硫酸氯吡格雷片75mg，Qd 甲磺酸倍他司汀 6mg，Tid 耐信 40mg Qd
7、 敏使朗 6mg Tid华医学会心血管病华医学会心血管病学分会会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志中华心血管病志.2009;37(3):195-209交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的主要表现 心跳呼吸加快、血压升高 血糖升高、周围血管舒缩障碍 多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽 眼球突出、眩晕、灼性神经痛等通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动心率为反映1兴奋和抑制情况的最简单标志 Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A交感神经过度激活引发冠脉事件交感神经过度激活引发冠脉事件交感神经过度激活
8、心脏电活动不稳定中枢致心律失常作用中枢交感兴奋性增强减低室颤阈值常表现为u快速性心律失常：室性和室上性u猝死交感神经心率增快电不稳定http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html交感神经过度激活引发快速性心律失常交感神经过度激活引发快速性心律失常Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活（表现为降低心率）而发挥心脏保护作用（表现为降低心率）而发挥心脏保护作用中华医学会心
9、血管病学分会等.中华心血管病杂志.2009,37(3):195-209选择选择受体阻滞剂受体阻滞剂 一个优秀受体阻滞剂要具有脂溶性高、1受体选择性强、不产生药物相互作用、剂型释放无ISA活性的特性。美托洛尔抑制交感作用机制美托洛尔抑制交感作用机制 有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发 使心率下降、心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易 长期控制心房颤动心室率和拮抗中枢性抗心律失常 控制交感神经兴奋相关的室性心律失常 提高急性缺血时的心室颤动阈值，减少心室颤动 拮抗儿茶酚胺相关多形性室性心动过速美托洛尔抑制交感，有效治疗高血压美托洛尔抑制交感，有效
10、治疗高血压中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2009,37(3):195-209.美托洛尔心率心肌收缩心传导血管扩张去甲肾上腺素释放肾素分泌交感刺激心输出量降低血压、控制心率应采取的原则：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压、心率稳定于目标范围内，要达到此目的，最好使用有持续24小时作用的药物 此类药物还可增加治疗的依从性08时间时间142208缓释片缓释片100 qd缓释片缓释片200 qd平片平片 50平片平片 50平片平片50血浆浓度血浆浓度nmol/l300200
11、1000美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片100 mg x 1美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片200 mg x 1Andersson B et al,J Cardiac Failure 2001;7:311-7 美托洛尔平片美托洛尔平片50 mg x 3美托洛尔缓释片与平片比较美托洛尔缓释片与平片比较15例慢性心衰患者中的3交叉试验 阻滞剂的禁忌证：有HF临床表现（如Killip级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110 mm Hg、心率110次/min等）二、三度房室传导阻滞 对于伴严重的COPD或哮喘、基础心率60次/min的患者，阻滞剂亦须慎用美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片2424小时稳定控制心率小时稳定控制心率Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.运动时心率变化（%）给药后时间（小时）美托洛尔缓释片50mg每日一次安慰剂n=12小结小结 受体阻滞剂是能直接有效抑制交感神经过度激活 循证证据表明，受体阻滞剂在治疗高血压、冠心病和心律失常中的地位举足轻重 安全、正确的选择药物，更优的治疗方案。
