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1、2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南概要Surviving Sepsis Campaign,SSC Phase 1 Barcelona declarationPhase 2 Evidence based guidelinesPhase 3 Implementation and education注：本幻灯片中粉红色背景的建议系注：本幻灯片中粉红色背景的建议系0808年年新增或推荐级别升高的项目。而绿色背景新增或推荐级别升高的项目。而绿色背景建议系推荐级别降低的项目建议系推荐级别降低的项目证据分级系统标证据分级系统标准重新修订准重新修订 新的GRADE分级系统推荐等级分为 1 1级 强力推荐：
2、做或不做)2 2级 弱度推荐：可能做或可能不做将证据分为 A A 高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究 B B 中等质量RCT或高质量的观察性及队列研究 C C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D D 病例收集总结或专家意见,低质量研究 研究课研究课题分级题分级标准标准推荐级推荐级别别标准标准大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A A至少有2项级研究结果支持小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B B仅有1项级研究结果支持非随机、同期控制研究C C仅有级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见D D至少有1项级研究结果支持病例报道,非控制研究和专家
3、意见E E仅有级或研究结果支持DelphiDelphi分级系统标准分级系统标准2004严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南概概 念念严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克脓毒性休克(SBP 90mm Hg、MAP 40 mm Hg）、乳、乳酸升高酸升高(4 mmol/L)或少尿或少尿脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗指南概要指南概
4、要第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗早期复苏早期复苏 诊断诊断抗生素治疗抗生素治疗感染源控制感染源控制液体疗法液体疗法血管加压类药物血管加压类药物正性肌力药物正性肌力药物糖皮质激素糖皮质激素重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C C血液制品使用血液制品使用A A 早期复苏早期复苏早期复苏最初早期复苏最初6 6小时内的复苏目标（小时内的复苏目标（EGDTEGDT）包括）包括(1C)(1C)：CVP 812mmHg（1mmHg=1.357cmH2O）平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5 ml/(kgh)最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2或SvO2未达
5、到目标，可输入浓缩红细胞达到HCT30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/(kgmin)来达到目标（2C2C）中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%B B 诊断诊断1)推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本（包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液）（1C1C）推荐至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本2）推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，并及时取得其标本（1C1C）（床旁胸片或超声是最有效的方法）C C 抗生素治疗抗生素治疗1）推荐在确认脓毒性休克
6、(1B1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时(1D1D)，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D1D)2a）推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B1B)2b）推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C1C)2c）对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D2D)2d）建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D2D）2e）于严重脓毒症患者在应
7、用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D2D）3）推荐抗生素治疗疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D1D）4）如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（1D1D）D D 感染源控制感染源控制1a）对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C1C)，在症状出现6小时以内完成(1D1D)1b）应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是
8、否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C1C)2）建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预(2B2B)3）在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流(1D1D)4）在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内置入装置(1C1C)E E 液体疗法液体疗法1）推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B1B）实验
9、表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效 要达到同意的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量。晶体更便宜注：见全文参考文献注：见全文参考文献65-692)我们推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg）。之后通常还需要进一步的液体治疗（1C1C）3a)推荐采用容量负荷试验,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善（1D1D）3b)对疑有血容量不足的患者进行容量负荷试验时,在开始30分钟内至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(参考最初的复苏指南)(1D1D)4
10、)我们推荐当只有心脏充盈压（CVP 或者肺动脉楔压）增加而没有血流动力学改善时，应该降低补液速度（1D1D）F F 血管加压类药物血管加压类药物1）推荐将MAP保持在65mmHg（1C1C）在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症 血压、血乳酸、尿量是重要的评价灌注的指标 充分的液体复苏是脓毒性休克血流动力学管理的前提2）推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C1C）3a）不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒性休克的首选血
11、管加压药物（2C2C）0.03U/min的血管加压素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同3b）如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B2B）4）推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A1A）一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5）推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D1D）在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案注：见全文参考文献注：见全文参考文献97-98G G 正性
12、肌力药物正性肌力药物 1）在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C1C）2）反对使用增加心指数达超常水平的疗法（1B1B）当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益注：见全文参考文献注：见
13、全文参考文献99-100H H 糖皮质激素糖皮质激素 1）对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C2C）法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克的多中心、随机对照研究显示：肾上腺机能相对不全患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低 而欧洲多中心试验（CORTICUSCORTICUS*）则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率 由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症中是否应用激素，专家们存在较大争议，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则
14、倾向不用2）对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B2B）3）如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B2B）地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴）抑制4）如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50g）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C2C）由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议5）当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D2D）6）针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的
15、松300mg当量（1A1A）注：本指南未提及氢化可的松的用法及持续应用的时间 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症患者或脓毒性休克，大剂量皮质醇疗法是无效或有害的7）对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D1D）注：见全文参考文献注：见全文参考文献111113I 重组人类活化蛋重组人类活化蛋白白C(rhAPC)1）对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B),30天内手术患者为(2C
16、2C)注：见全文参考文献注：见全文参考文献115-1172）对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE 20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A1A)关于成年人应用rhAPC的建议基于两个随机对照试验PROWESSPROWESS*和ADDRESS。更多安全性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提示早期给予rhAPC治疗与患者预后较好相关J 血液制品使用血液制品使用1）一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞,使血红蛋白维持在7090 g/L(1B1B)严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究,但有研究提示,与血红蛋白水平100200 g/l相比,7090 g/L不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗2）不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B1B)3）在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D2D)专业组织推荐,
