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1、感染性休克的诊断与治疗感染性休克的诊断与治疗如履薄冰如临深渊如履薄冰如临深渊主诉主诉l罗某，女，罗某，女，5959岁，于岁，于20132013年年1 1月月1 1日日2:002:00就就诊我院急诊抢救大厅。诊我院急诊抢救大厅。l腹痛腹痛4 4天，突然加重天，突然加重2 2小时余。小时余。现病史现病史l患者四天前无明显诱因出现腹痛在当地门患者四天前无明显诱因出现腹痛在当地门诊输液治疗（具体用药不详），曾有症状诊输液治疗（具体用药不详），曾有症状好转，好转，2 2小时前腹痛突然加重，继而呈持续小时前腹痛突然加重，继而呈持续性进行性弥漫性腹痛，伴恶心呕吐数次，性进行性弥漫性腹痛，伴恶心呕吐数次，呕吐
2、物为内容物。未予特殊治疗处理，为呕吐物为内容物。未予特殊治疗处理，为求进一步诊治而来我院急诊。求进一步诊治而来我院急诊。病历介绍病历介绍l既往史：冠心病史既往史：冠心病史1010年，年，5 5年前因外伤致肠年前因外伤致肠穿孔行肠穿孔修补术。无药物过敏史。穿孔行肠穿孔修补术。无药物过敏史。l个人史：生于原籍，久居本地未到过疫区个人史：生于原籍，久居本地未到过疫区和牧区。否认冶游史。否认吸烟饮酒史。和牧区。否认冶游史。否认吸烟饮酒史。l家族史中无特殊病史可记述。家族史中无特殊病史可记述。l婚育史：已婚，已育。婚育史：已婚，已育。体格检查体格检查lT T：37.237.2CC R R：3030次分次
3、分 HR:141HR:141次分次分BPBP：14014090mmHg90mmHgl急性病容，被动屈曲体位，呼吸浅促，双侧瞳孔急性病容，被动屈曲体位，呼吸浅促，双侧瞳孔正大等圆，对光反射尚灵敏。双肺呼吸音粗，未正大等圆，对光反射尚灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率闻及明显干湿性啰音。心率141141次分，心音可，次分，心音可，律尚规整。未闻及明显杂音，板状腹，全腹压痛律尚规整。未闻及明显杂音，板状腹，全腹压痛及反跳痛。下腹部可见纵行手术疤痕，四肢活动及反跳痛。下腹部可见纵行手术疤痕，四肢活动如常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理如常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引
4、出。反射未引出。评判一下评判一下l病史、既往病史病史、既往病史l要向家属交代什么？要向家属交代什么？l我们要给什么样的处理和辅助检查？我们要给什么样的处理和辅助检查？l进一步怎么治疗？进一步怎么治疗？l我们该请哪个科室，什么时间请会诊？我们该请哪个科室，什么时间请会诊？l预后怎么样？预后怎么样？初步处理初步处理l心电监测，鼻导管吸氧心电监测，鼻导管吸氧2L/min2L/min。l兰索拉唑兰索拉唑30mg+0.9%NS100ml30mg+0.9%NS100ml静点静点l左氧氟沙星左氧氟沙星0.6+5%GS250ml+5%GS250ml+胰岛素胰岛素4u4u静点静点l立位腹平片，上腹部立位腹平片，
5、上腹部B B超超l血常规血常规 、凝血酶原时间、凝血酶原时间 肾功能、血淀粉酶脂肪酶肾功能、血淀粉酶脂肪酶 心肌酶、离子心肌酶、离子1 1化验检查化验检查血常规WBCWBCRBCRBCHGBHGBPLTPLT7.97.910109 9/L/L4.944.9410109 9/L/L146146g/Lg/L41441410109 9/L/L凝血三项凝血三项项目项目结果结果参考值参考值单位单位凝血酶原时间14.614.611.513.8秒活动度84.2684.2680110%国际标准比率1.111.110.81.5肾功能心肌酶淀粉酶脂肪酶离子肾功能心肌酶淀粉酶脂肪酶离子1 1淀粉酶淀粉酶脂肪酶脂肪酶
6、B2B2微球蛋白微球蛋白胱抑素胱抑素C Ca-a-羟丁酸脱酶羟丁酸脱酶ASTAST43.80u/L43.80u/L36.10u/L36.10u/L2.18mg/L2.18mg/L0.67mg/l0.67mg/l104u/l104u/l20.7u/l20.7u/l22-8022-805.60-51.305.60-51.301-31-30.54-1.150.54-1.1574-12074-1200-400-40GLUGLUBUNBUNCRCRUAUACKCKCK-MBCK-MB15.24mmol/l15.24mmol/l4.60mmol/l4.60mmol/l112.5umol/l112.5umo
7、l/l191.1umol/l191.1umol/l132.90IU/L132.90IU/L13.80U/L13.80U/L3.9-6.13.9-6.12.5-7.22.5-7.244-12744-127178-448178-44824-19524-1950-250-25LDHLDHK KNaNaCLCLCaCa185U/L185U/L2.80mmol/l2.80mmol/l140.0mmol/l140.0mmol/l99.7mmol/l99.7mmol/l2.20mmol/l2.20mmol/l110-225110-2253.5-5.53.5-5.5135-145135-14598-10698
8、-1062.15-2.552.15-2.55立位腹平片立位腹平片l气腹气腹l腰椎骨质增生腰椎骨质增生腹部腹部B B超超l 腹腔内大量肠气，病人欠合作部分肝脏胰腺腹腔内大量肠气，病人欠合作部分肝脏胰腺及左肾探查不满意。脾脏右肾大小形态如常，皮及左肾探查不满意。脾脏右肾大小形态如常，皮质回声均匀，肾内结构显示清晰，中心集合系统质回声均匀，肾内结构显示清晰，中心集合系统未见分离。脾周可见液性暗区，深约未见分离。脾周可见液性暗区，深约1.2cm1.2cm。盆。盆腔未见游离液体。腔未见游离液体。l超声提示：脾周积液。超声提示：脾周积液。Company Logo初步诊断初步诊断l上消化道穿孔上消化道穿孔l
9、电解质紊乱电解质紊乱低钾血症低钾血症l型糖尿病不除外型糖尿病不除外l感染性休克感染性休克l普外科会诊普外科会诊病情变化及进一步处理病情变化及进一步处理T:36.2T:36.2CC R:8R:8次分次分 HR:65HR:65次分次分 BP:60BP:6040mmHg 40mmHg SPOSPO2:2:60%60%病人出现叹息样呼吸，血压明显下降，双侧瞳孔散病人出现叹息样呼吸，血压明显下降，双侧瞳孔散大，对光反射消失。给予心肺复苏术同时病危病重大，对光反射消失。给予心肺复苏术同时病危病重同意书签字。改储氧面罩吸氧改善氧供。当即给予同意书签字。改储氧面罩吸氧改善氧供。当即给予多巴胺多巴胺100mg+
10、100mg+间羟胺间羟胺50mg+0.9%NS250ml50mg+0.9%NS250ml静点静点 ，给予，给予羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml静点同时给予胸外按压。并予甲泼静点同时给予胸外按压。并予甲泼尼龙尼龙40mg+40mg+胰岛素胰岛素2u+5%GS100ml2u+5%GS100ml静点。同时给予氯化静点。同时给予氯化钾钾1.5g+20%1.5g+20%硫酸镁硫酸镁2.5g+0.9%NS500ml2.5g+0.9%NS500ml静点静点 。病人好。病人好转。转。Company Logo普外科会诊普外科会诊l胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l感染中毒性休克感染
11、中毒性休克l电解质紊乱电解质紊乱低钾血症低钾血症l型糖尿病不除外型糖尿病不除外l病情危重建议转上级医院治疗。病情危重建议转上级医院治疗。进一步处理进一步处理l胃肠减压同时嘱病人禁食水。胃肠减压同时嘱病人禁食水。l青霉素皮试阴性青霉素皮试阴性0.9%NS250+0.9%NS250+阿莫西林克拉维阿莫西林克拉维酸钾酸钾3.6g3.6g静点静点l多巴胺多巴胺200mg+200mg+间羟胺间羟胺100mg+0.9%NS500ml100mg+0.9%NS500ml静点静点l羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml静点静点Company Logo转归转归l家属自行联系外院救护车转院治疗。家属自行联系外院救
12、护车转院治疗。时刻要想到水面下的冰山有多大！时刻要想到水面下的冰山有多大！l休克是机体由于各种病因引起有效循环血休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。障碍和器官功能受损的综合征。休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克发生的动因休克发生的动因休克发生的动因休克发生的动因有效循环血量有
13、效循环血量 血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因休克的发生动因22形象的血流动力学形象的血流动力学休克的分类休克的分类1 1 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shockHypovolemic shock2 2 心源性休克心源性休克 Cardiogenic shockCardiogenic shock3 3 分分布布性性(血管性血管性)休克休克 Distributive shockDistributive shock感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克神经性休克 Neurogenic s
14、hock Neurogenic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylaxis shockAnaphylaxis shock WhatWhat is is Septic shock!Septic shock!感染性休克的相关概念感染性休克的相关概念l全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)：指任何致病因素作：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2 2项或项或2 2项以上体征：体温项以上体征：体温38 38 或或36 9090次次/min/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或或 Pa
15、CO2PaCO232 12.012.01010/L/L或或4.00.100.10l脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRSSIRSl严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变酸中毒、少尿或急性意识状态改变感染性休克的相关概念感染性休克的相关概念l脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍脓毒性休克：指严
16、重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。障碍。l低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等变等l脓毒症引起的低血压：指收缩压脓毒症引起的低血压：指收缩压 90 mm Hg90 mm Hg；或在；或在无明确造成低血压原因无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过情况下，血压下降超过40 mm Hg40 mm HglMODSMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害急性损害24 h24 h后，同时或序贯出现后，同时或序贯出现2 2个或个或2 2个以上的系统或个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征不能维持内环境稳定的临床综合征感染性休克感染性休克l指由感染引起的全身炎症反应，伴有指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官
