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1、糖尿病和糖尿病和前言前言前言前言National Center for Health Statistics.2001.ACS2.3 million hospital admissions ACS(230万万/年年 ACS住院患者）住院患者）1.43 million admissions per year（143万万/年患者占年患者占63%）829,000 admissions per year（82.9万万/年患者占年患者占36%）Stable plaque(稳定斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。及心脏事件。Vulnerable Pl
2、aque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。显，易于破裂。动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂 血栓形成血栓形成血栓血栓CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高房颤房颤:血管事件的危险因素血管事件的危险因素Atherosclerosis/AtherothrombosisMIAFCHF动脉硬化/动脉血栓中风,心肌梗塞,血管性死亡心肌梗死心力衰竭房颤yearsBenjamin EJ,Circulat
3、ion 1998;94610%30%50%01346527891070%Women,No AFMen,AFWomen,AFMen,No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加男性死亡率增加男性死亡率增加1.9 倍倍女性死亡率增加女性死亡率增加1.5 倍倍随访期间死亡率Framingham 心脏研究心脏研究房颤患者一生中卒中几率为房颤患者一生中卒中几率为35%血流缓慢、血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液状态等使血液易发生淤滞，形成血栓易发生淤滞，形成血栓血栓多在左心血栓多
4、在左心耳，脱落可引耳，脱落可引发栓塞，导致发栓塞，导致脑卒中脑卒中脑血管病脑血管病主主A粥样硬化粥样硬化高血压病高血压病ACS并发房颤并发房颤STEMI NSTE ACS PCI ADP受体拮抗剂GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 阿司匹林ACS并发房颤并发房颤血栓出血出血预防血栓事件！预防血栓事件！避免出血风险！避免出血风险！Cardiac failure 心力衰竭HTN 高血压Age 75 y 年龄Diabetes 糖尿病Stroke 中风Cardiac failure 心力衰竭HTN 高血压Age 75 y 年龄Diabetes 糖尿病Stroke 中风Vasc dz(MI,PAD,aor
5、tic ath)血管病变Age 65-74 y 年龄Sex category(female)女性Lip GY,Halperin JL.Am J Med.2010;123(6):484-488.012345605101520中风率%01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc 积分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 积积分与年中分与年中风风率率积积分分 年中年中风风率率(%)01.9 12.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.2ESC AF Guidelines EHJ 2010ESC AF Guidelines EHJ 2010ESC AF
6、Guidelines EHJ 2010HAS-BLED出血危险积分ESC AF Guidelines EHJ 2010Odds RatioINR中风中风颅内出血颅内出血缺血性中风与颅内出血缺血性中风与颅内出血校正的校正的OROR与抗凝强度的关系与抗凝强度的关系胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803v试验目的：试验目的：为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效为了验证对房颤患
7、者预防脑卒中的疗效v主要终点：主要终点：首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或 心血管病死亡心血管病死亡v试验方法：试验方法：1414，500500名房颤患者进行随机分组名房颤患者进行随机分组口服华法林治疗组（目标口服华法林治疗组（目标INR INR 值为值为2.0-3.02.0-3.0）联合治疗组（阿司匹林联合治疗组（阿司匹林75-100mg75-100mg，qdqd；氯吡格雷；氯吡格雷75mg qd75mg qd）联合治疗组联合治疗组（氯吡格雷加阿司匹林组）氯吡格雷加阿司匹林组）阿司匹林加安慰剂组阿司匹林加安慰剂组联合抗血小板治疗预防脑卒中的评价联合抗血小板治
8、疗预防脑卒中的评价The ACTIVE Trial氯吡格雷氯吡格雷 +阿司匹林阿司匹林房颤房颤+危险因素危险因素VKA(INR 2-3)氯吡格雷氯吡格雷l+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林 双盲双盲 优效性优效性n=7,554开放标签开放标签非劣效性非劣效性n=6,706适合抗凝治疗适合抗凝治疗OAC 禁忌禁忌 or 不愿意不愿意ACTIVE=AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events.ACTIVE Investigators.Lancet.2006
9、;367:1903-1912.ACTIVE Investigators.N Engl J Med.2009;360(20):2066-2078.ACTIVE-W:6706 randomized patients;trial stopped6402 Outcome/Year(%)中中风风血管事件血管事件主要出血事件主要出血事件531P=.0003P=.001P=.53WarfarinClopidogrel+ASAACTIVE-A:7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years86402Outcome/Year(%)中中风风血管事件血管
10、事件主要出血主要出血时间时间7531P=.01P.001P.001ASAClopidogrel+ASA 0.00.020.040.060.080.100.00.51.01.5OACClopidogrel+ASA年年#at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.64%/yearRR=1.45P=0.0002累计危险比 0.00.010.020.030.040.00.51.01.5OACClopidogrel+ASA#at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 90
11、12.4%/year2.2%/yearRR=1.06P=0.67累计危险比ACTIVE ACTIVE 试验试验中风率与风险降低中风率与风险降低ACTIVEW ACTIVEW结结论论ACTIVEA ACTIVEA结论结论缺血性中风与周围血管栓塞荟萃分析缺血性中风与周围血管栓塞荟萃分析00.30.60.91.21.5 1.82.0临床特征临床特征支架类型支架类型抗凝方案抗凝方案择期BMS1月：三联抗栓：VKA（INR2-2.5）+阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天终生：单独VKA（INR2-3）择期DES3月（-olimus支架）到6月（紫杉醇支架）：三联抗栓：VKA（INR2-2.5）
12、+阿司匹林 100mg/天+氯吡格雷75mg/天12月：VKA（INR2-2.5）+氯吡格雷75mg/天（或阿司匹林 100mg/天）终生：单独VKA（INR2-3）ACSBMS/DES6月三联抗栓：VKA（INR2-2.5）+阿司匹林 100mg/天+氯吡格雷75mg/天12月：VKA（INR2-2.5）+氯吡格雷75mg/天（或阿司匹林 100mg/天）终生：单独VKA（INR2-3）临床特征支架类型抗凝方案择期BMS2-4周：三联抗栓：VKA（INR2-2.5）+阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天终生：单独VKA（INR2-3）ACSBMS4周三联抗栓：VKA（INR2-2.5）+阿司匹林 100mg/天+氯吡格雷75mg/天12月：VKA（INR2-2.5）+氯吡格雷75mg/天（或阿司匹林 100mg/天）终生：单独VKA（INR2-3）小结小结
