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1、失血性休克概述v大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。v休克往往是在快速、大量（超过总血量的3035%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。创伤性休克的常见病因v创伤性休克（traumatic shock）是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。创伤性休克的常见病因v分为四类：、交通事故伤约占总数的65%；、机
2、器损伤，约占总数的12%；、坠落伤，约占12%；、其他伤，约占11%造成以上四类创伤的主要因素为“暴力”从动力学角度来看，创伤的原因是动能对机体的不利作用。.临床症状v1，出血：轻者可仅有少数皮肤出血点，重症者可见广泛的皮肤，粘膜瘀斑或血肿，典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血，创伤部位渗血不止。临床症状v2，血栓有关表现：v(1)皮肤血栓栓塞：最多见，指端，趾端，鼻尖，耳廓皮肤发绀，皮肤斑块状出血性坏死，干性坏死等。v(2)肾血栓形成：少尿，无尿，氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。v(3)肺血栓形成：呼吸困难，紫绀，咯血，严重者可发生急性肺功能衰竭。v(4)胃肠道血栓形成：胃肠道出血，恶心，呕吐
3、与腹痛。v(5)脑血栓形成：烦燥，嗜睡，意识障碍，昏迷，惊厥，颅神经麻痹及肢体瘫痪。临床症状v3，休克：肢端发冷，青紫，少尿和血压下降，以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。v4，溶血：因微血管病变，红细胞通过时遭受机械性损伤，变形破裂而发生溶血，临床上可有黄疽，贫血，血红蛋白。v5，原发病症状。创伤性休克的诊断v确定诊断确定诊断v1、病史 创伤性休克病人均有较严重的外伤或出血史。v2、临床特点“5P”征，即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。v
4、3、一般检查 主要是血压及脉搏的监测。v(1)、收缩压降低：一般多在13.3kPa（99MMONG）以下。v(2)、脉压：一般小于4kPa(30MMONG)。v4、特殊监测v(1)、尿量：是观察休克的主要指标，正常人为50ml/h，休克时每小时尿量一般少于25ml。v(2)、中心静脉压：正常值为612cmH2O休克时常偏低。v(3)、血气分析：呈代谢性酸中毒改变。抢救与护理抢救与护理v立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。v迅速扩充血容量常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液
5、过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。抢救与护理抢救与护理v保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。v纠正酸中毒由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。抢救与护理抢救与护理v改善心功能由于大
6、量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。v应用血管药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。v去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。一般护理v密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同
7、时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。一般护理v观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h，提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。一般护理v注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。v严格执行无菌操作原则防止感染，并保证
8、患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。一般护理v其他护理注射破伤风抗毒素1500u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。休克的药物治疗v晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。v胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。休克的药物治疗v、血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素山莨菪碱等本节仅简述多巴胺及酚妥拉明的作用机制及用法用量。vA、多巴胺(dopamine)：又名3-羟酪胺、儿茶酚乙胺。具有及受体双重作用的兴奋剂多巴胺可增强心
9、脏收缩力，增加心排血量，但对心率无明显影响，对周围血管有轻度收缩作用，使动脉压升高，使冠状动脉扩张心肌血流量增加，使心肌功能提高使肾脏血管扩张血流量加大提示肾小球的滤过率、尿量增加有改善肾功能的作用。休克的药物治疗vB、酚妥拉明(phentolamine)：为一种受体阻滞药，有对抗肾上腺素与去甲肾上腺素的作用，能降低血管阻力，增加周围血容量，扩张小动脉及毛细血管，增加组织灌注量改善微循环，并能改善心肌功能，增加心输出量。休克的药物治疗v吗啡受体拮抗药：盐酸纳洛酮(naloxone hydrochloride)，为特异性吗啡受体拮抗药。休克的药物治疗v作用机制：休克对机体是一种严重的应激当机体应
10、激时，下丘脑释放因子促使腺垂体释放ACTH和-内啡肽内啡肽抑制PG(特别是PGE)和儿茶酚胺的心血管效应，构成了病理生理的重要环节纳洛酮可有效地拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应。所以使用纳洛酮可拮抗-内啡肽的影响，重建PG和儿茶酚胺的循环控制，逆转多种原因(中毒性、失血性、过敏性和心源性)所致休克的发生率和死亡率。使用安全，副作用小，故纳洛酮的应用将为休克的治疗提供一种新的药物。休克的药物治疗v碱性药物：休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸中毒又可加重休克，因此，用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一,根据血气分析使用碱性药物。抗休克裤的应用v：抗休克裤(anti-shock tr
11、ousersAST)是近十几年来抢救创伤失血性休克的一个新进展，挽救了不少的严重低血容量休克的伤员，(急诊及ICU)。失血性休克预防v积极防治感染。v做好外伤的现场处理，如及时止血、镇痛、保温等。v对失血或失液过多（如呕吐、腹泻、咯血、消化道出血、大量出汗等）的患者，应及时酌情补液或输血。v急救处理v急救口诀：严密观察，防止失血。v典型症状：因意外事故而导致大量失血，血压为零。v1、对于休克病人一定要注意，在用担架抬往救治处时，病人的头部应靠近后面的抬担架者，这样便于对休克者随时密切观察，以应对病情恶化。v2、在将病人送往医院的途中，病人头部的朝向应与载他的交通工具(救护车、飞机等等)前进的方
12、向相反，以免由于加速作用导致病人脑部进一步失血。失血性休克抢救预案v步骤 具体抢救操作 第一步第一步 A：简单压迫止血、固定骨折 B：体位：卧床休息，保暖，头低位 C：同时嘱护士给予吸氧（大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上）、心电监护，并立即开通 两路静脉通道 第二步第二步 快速输液2040ml/kg林格液或生理盐水，及胶体液（低分子右旋糖酐或万玟）100200ml/510min；第三步第三步 A：告知患者家属病情，并书面告病重；通知上级医生或科主任，叫总值班，简单汇报突发事件 B：急查血常规、凝血全套、交叉配血或大便隐血、呕吐物隐血 C：紧急备血（少浆血）第四步第四步 A：再次判断患者病情
13、：生命体征、神智、皮肤颜色、尿量（必要时留置导尿）等 B：查看血常规报告，紧急输血；C：纠正酸中毒：液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注纠正酸中毒 D：待休克初步纠正后（BP90/60mmHg），再进行根本的止血措施（手术干预）；E：因难以用暂时止血措施控制出血时（如严重骨盆骨折），或限于技术等条件无法手术者，及时书面告知患者家属病情，叫120给予转院治疗。开放性骨折患者应急预案及程序开放性骨折患者应急预案及程序v(一)及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。(二)保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，
14、提高组织血氧含量，纠正低氧血症。(三)伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。(四)常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查，协助做各种辅助检查。(五)必要时留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤程度。(六)协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹 穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。(七)抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、CT片、磁共振等)的准备等。(八)心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。医护配合v静脉双通道加压输液、心电监护、吸氧、动静脉采血、合血、导尿等等，在抢救病人时，口头医嘱一个接着一个，护士大声复述并两人核对，及时准确地做好记录，场面紧急而不慌乱，医护配合默契，急救措施到位。
