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1、急性肾功能损害目录目录定义疾病分类发病原因病理生理临床表现临床经过辅助检查疾病诊断疾病治疗疾病预防疾病护理专家观点自身免疫性溶血性贫血定义定义 急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。定义定义 西医学名：急性肾损伤 英文名称：acute kidney injury 所属科室：内科-肾内科 发病部位：肾脏 主要症状：尿量减少，氮质血症，液体平衡紊乱，电解质紊乱等疾病分类疾
2、病分类 根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，各有不用的病因和发病机制。发病原因发病原因 肾前性因素导致的急性肾损伤 肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤 尿道梗阻导致的急性肾损伤（肾后性）肾前性因素导致的急性肾损伤肾前性因素导致的急性肾损伤 按发病原因，病理改变可表现为：1.肾血管疾病：动脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；2.肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；3.肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；4.急性间质性肾炎：常由各种药物过敏反应所致
3、5.缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤1.肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。2.肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。3.间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂【奥美拉唑，兰索拉唑】，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包
4、括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸），高钙血症。4.感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤5.浸润：结节病，淋巴瘤，白血病。6.结缔组织病7.肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性），肾毒素（氨基糖甙类，造影剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其它。8.肾小管内：结晶沉积（尿酸，草酸），甲氨喋呤，无环鸟苷，氨苯喋啶，磺胺类，茚地那韦，泰诺福韦移植排斥反应，蛋白沉积（轻链，肌红蛋
5、白，血红蛋白）。尿道梗阻导致的急性肾损伤（肾后性）尿道梗阻导致的急性肾损伤（肾后性）1.肾外：输尿管/盆腔，内在的阻塞（肿瘤，结石，血块，脓，真菌球型，乳头），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性肿瘤，肝纤维化，结扎术，腹主动脉瘤）。2.膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤，结石，血块，肿瘤，神经性，药物。3.尿道：狭窄，包茎。病理生理病理生理 肾前性急性肾损伤 由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。病理生理病理生理肾性急性肾损伤按发病原因，病理改变可表现为：1.肾血管疾病：动
6、脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；2.肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；3.肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；4.急性间质性肾炎：常由各种药物过敏反应所致5.缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等病理生理病理生理 肾后性急性肾损伤 见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。临床表现临床表现1.尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量
7、400ml/d）或无尿（尿量8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。此外，BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。临床表现临床表现3.液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）。4.电解质紊乱（1）高钾血症：是急性肾损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。引起高钾血症的原因如下：.肾
8、脏排钾减少；.并发感染、溶血及大量组织破坏，钾离子由细胞内释放入细胞外液；.酸中毒致使氢钾交换增加，钾离子由细胞内转移到细胞外；.摄入富含钾的食物、使用保钾利尿剂或输注库存血，均可加重高钾血症。临床表现临床表现（2）低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。此外，恶心、呕吐等胃肠道失钠，以及对大剂量呋塞米治疗有反应的非少尿型患者也可出现失钠性低钠血症。（3）高磷血症：是急性肾损伤常见的并发症。在高分解代谢或急性肾损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显3.236.46mmol/L（1020mg/dl）。临床表现临床表现（4）低钙血症：转移性磷酸钙盐沉积，可
9、导致低血钙。由于GFR降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生。由于患者往往存在酸中毒，游离钙水平并不降低，患者可出现无症状性低钙血症。但是，在横纹肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒经碳酸氢钠纠正后，患者可出现低钙血症的症状，表现为口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波改变。（5）高镁血症：急性肾损伤时常常出现高镁血症，可引起心律失常，ECG示P-R间期延长。（6）低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受损有关。低镁血症常无症状，但有时可表现为
10、神经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作，或持续性低血钾或低血钙。临床表现临床表现5.代谢性酸中毒：正常蛋白质饮食可代谢产生非挥发性固定酸50100mmol/d（主要是硫酸和磷酸），通过肾脏排泄而保持酸碱平衡。急性肾损伤时，肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴阴离子间隙升高。6.消化系统：常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，一般不超过正常值的2倍。反之
11、，提示急性胰腺炎的可能。临床表现临床表现 7.呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。8.循环系统：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。9.神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不安腿综合征，癫痫发作等。临床表现临床表现 10.血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。11.营养和代谢异常：急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上。12.感染：是急性
12、肾损伤患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾损伤，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。临床经过临床经过 急性肾损伤早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，即使尿量开始减少，也容易被忽视。典型急性肾损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期和恢复期。1.少尿期：每日尿量少于400ml，此期一般持续12周，少数患者仅持续数小时，延长者可达34周。少尿期长，则肾损害重，如超过1个月，提示有广泛的肾皮质坏死可能。2.移行期：患者度过少尿期后，尿量超过400ml/d即进入移行期。这是肾功能开始好转的信号。临床经过临床经过 3.多尿期：每日尿量达25
13、00ml(甚至多达40006000ml/d)。此期的早期阶段BUN尚可进一步上升。此后，随着尿量的继续增加，水肿消退，血压、BUN和Scr逐渐趋于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消失。本期一般持续13周，可发生脱水、低血压（低血容量性）、低钠和低钾血症，应注意监测和纠正。4.恢复期：肾功能完全恢复需6个月至1年时间，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。辅助检查辅助检查（一）血液（二）尿液（三）急性肾损伤早期的生物学标记（四）影像学检查（五）肾组织活检：指征辅助检查：血液辅助检查：血液1.急性肾损伤患者可出现轻、中度贫血，部分和体液潴留、血液稀释有关；BUN和Scr可进行性上升，高分解代谢
14、者上升速度较快，横纹肌溶解引起的肌酐上升较快；血钾浓度可升高（5.5mmol/L），部分正常，少数偏低；血PH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L，甚至低于13.5mmol/L；血清钠浓度可正常或偏低；血钙可降低，血磷升高。2.血清学异常：如自身抗体阳性（抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体等），补体水平降低，常提示可能为急性感染后肾小球肾炎和狼疮性肾炎等肾实质性疾病。3.如果患者有感染，应行血培养，排除急性肾损伤伴发脓毒症。辅助检查：尿液辅助检查：尿液1.尿常规：尿液外观多呈浑浊，尿色深。根据病情不同，尿蛋白定性可为阴性。2.尿沉渣检查：可发现肾
15、小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体存在，有助于急性肾损伤的鉴别诊断，对区分肾前性、肾性和肾后性具有重要价值。3.尿液生化检查：包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酐比值等（表1），有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别。表表1 肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别辅助检查：急性肾损伤早期的生物学标记辅助检查：急性肾损伤早期的生物学标记 1尿酶：谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、-谷氨酰基转移酶（-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。2 尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、1
16、-微球蛋白、2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）3 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）4 肾损伤分子-1（KIM-1）辅助检查：急性肾损伤早期的生物学标记辅助检查：急性肾损伤早期的生物学标记 5 Na+-H+交换子-3 6 白细胞介素（IL）：IL-6、IL-8、IL-18等 7 角质细胞衍生趋化因子（KC）及其同构体Gro-8 核因子-B及其二聚体 9 其他：如Cyr 61、亚精胺/精胺-N-乙酰转移酶（SSAT）、丙二醛、胎球蛋白A辅助检查：辅助检查：影像学检查影像学检查 1 肾脏超声检查：鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小 2 腹部X线平片：显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发现的小结石 3 CT扫描：评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤 4 肾血管造影：怀疑肾动脉梗阻（栓塞、血栓形成、动脉瘤）时辅助检查：肾组织活检：指征辅助检查：肾组织活检：指征1.可能存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾损伤。2.原有肾脏疾病的患者发生急性肾损伤。3.伴有系统性受累表现的患者，如伴有贫血、长期低热、淋巴结肿大等。4.临床表现不典型者，肾活检鉴别是
