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1、1临床病例讨论及临床病例讨论及AKI的的指南学习指南学习2 患者，男性，患者，男性，44岁，因车祸于岁，因车祸于2011-2-14院外行院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手，手术顺利，术顺利，2-25查查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术中放置取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月月15日开始日开始腹泻腹泻3日日，4-5次次/日，予日，予抗感染治疗抗感染治疗。3-22查查Scr 373.6mol/L，尿蛋白，尿蛋白2+，镜检红细胞，镜检红细胞3+/HP。
2、3-28查查Scr 602mol/L，病程中，病程中无少尿无少尿，于，于4-1开始进行开始进行IHD治疗，治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。收入我院。既往无高血压、糖尿病史。3查体：无明显异常。查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09109/L，Pro（2+），镜检红细胞，镜检红细胞3+/HP，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋尿蛋白定量：白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。免疫学指标均正常。双肾双肾B超：超：双肾形态正常双肾形态正常，右肾，右肾 11046
3、 mm，左肾，左肾 11258 mm。34v根据临床表现和实验室检查结果，根据临床表现和实验室检查结果，AKI的的诊断是否成立？诊断是否成立？A.是是B.否否45急性肾功能损伤的命名历程急性肾功能损伤的命名历程2012 KDIGO6 以往称为急性肾衰竭（以往称为急性肾衰竭（ARF)ARF)，是由各种原，是由各种原因使双肾排泄功能在因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。解
4、质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。AKI/ARF AKI/ARF定义定义多样，据文献报道有几十种。多样，据文献报道有几十种。急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）关于关于ARF/AKI的定义的定义StudyDefinitionTuttle 2003 25%increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl(14.3 mmol/L)or Screat 2.0 mg/d
5、l(177umol/L).For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl(88.4 umol/L)or more compared to baselineMetnitz 2002the need for renal replacement therapyLewis 2000urine output 1%.Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dlor greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/
6、min or less following surgery,trauma,hypotension or sepsisGastaldell2000need for dialysisPhu 2002need for urgent RRTAcker 2000Doubling of Screat within 24 hrsBehrend 1999If Screat 2mg%increase in Screat of at least 1.5 mg%8v2004年年ADQI提出重新命名提出重新命名急性肾衰竭（急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF）急性肾损伤（急性肾损伤（Acute
7、Kidney Injury，AKI）v“衰竭（衰竭（failure）”“损伤（损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段肾衰竭阶段 v意义意义更贴切地反映疾病的基本性质更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 2012 KDIGORiskInjury较基线值较基线值50GFR25尿量尿量50尿量尿量300%或或4.0mg/dl急性急性 0.5mg/dlGFR25尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准标准（Scr）尿量标准尿量标准
8、FailureLossESKD高敏感性高敏感性高特异性高特异性2004年年AKI分级的分级的RIFLE标准标准1期期2期期3期期SCr标准标准尿量标准尿量标准Scr0.3mg/dl较基线值较基线值50尿量尿量0.5ml/kg/h6hrScr200300%尿量尿量300%或或4.0mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h24hr或无尿或无尿12hr提出以提出以48 h内内SCr变化为依据，增变化为依据，增加加AKI l期期SCr升高升高 0.3mg/dl的标的标准；准；规定患者进行肾脏替代治疗，无规定患者进行肾脏替代治疗，无论其论其SCr或尿量的水平高低，均或尿量的水平高低，均诊断为肾衰竭诊断为肾
9、衰竭2005年年AKIN关于关于AKI分期标准分期标准10 2012年，肾脏病全球预后改善组织（年，肾脏病全球预后改善组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研究数据，制定了基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南临床实践指南，对，对AKI的定义和分期作了部分补充。的定义和分期作了部分补充。定义：定义：48 h内血肌酐升高绝对值内血肌酐升高绝对值26.5 molL(0.3 mgdl)；或肌酐较前升高；或肌酐较前升高50(增加至增加至1.5倍倍)，且明确或经推断其发生在之前，且明确或经推断其发生在之前7天之内天之内；或；或
10、持续持续6h尿量尿量0.5 mlKgh。2012年年KDIGO关于关于AKI的定义的定义11v根据临床表现和实验室检查结果，根据临床表现和实验室检查结果，AKI的的诊断是否成立？诊断是否成立？A.是是B.否否1112 该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线近一周内基线Scr，参考，参考2-25Scr50.3mol/L，3-22Scr373.6mol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入肾小球滤过率短期内迅速下降，进入RRT，双肾无萎缩，因此，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。的诊断可以成立。1213v该患者属该患者属AKI哪
11、一期？哪一期？A.1期期B.2期期C.3期期13142012年年KDIGO关于关于AKI的分级诊断标准的分级诊断标准1期期增加增加26.5mol/L；或增至基线值的或增至基线值的1.51.9倍倍0.5 ml/(kgh)，612 h2期期增至基线值的增至基线值的2.02.9倍倍12 h3期期增至基线值的增至基线值的3.0倍以上；倍以上；或绝对值或绝对值354mol/L；或开始肾脏替代治疗（或开始肾脏替代治疗（RRT）；）；或或18岁的患者，岁的患者，eGFR下降至下降至35ml/(min1.73m2)24 h；或无尿，或无尿，12 h151516AKI诊断指标问题诊断指标问题v血清肌酐（血清肌酐
12、（SCr）受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响等影响 48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与小时可能并无明显变化且肌酐的变化与GFR微小的变化无关联微小的变化无关联可代偿、可代偿、50%肾功能丧失肾功能丧失SCr才明显上升才明显上升需确定基础肌酐水平，需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困临床实际中存在困难难不能识别急性肾损伤中损伤部位不能识别急性肾损伤中损伤部位17AKI诊断指标问题诊断指标问题v尿量尿量进水量进水量饮食：茶、咖啡、酒饮食：茶、咖啡、酒尿路是否通畅尿路是否通畅药物影响（利尿剂）药物影响（利尿剂）不显性丢失（气温、体温）不显性丢失（气温、
13、体温）非少尿型非少尿型1819v早于早于SCR/BUNSCR/BUN增高增高v判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）v监测干预或治疗的效果监测干预或治疗的效果v预测是否需要透析、病死率及预后预测是否需要透析、病死率及预后v体液中稳定存在、易检测（血和尿液）体液中稳定存在、易检测（血和尿液）v肾脏特异合成（损伤部位产生）肾脏特异合成（损伤部位产生）AKIAKI诊断的诊断的理想标志物20诊断诊断AKI新的生物标志物新的生物标志物v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)v肾损伤分子肾损伤分子1（KIM-1）v中性粒细胞明胶酶相关脂
14、质运载蛋白（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）v白细胞介素白细胞介素18（IL18）v钠氢交换子钠氢交换子3（NHE3）、）、N-乙酰乙酰-D-氨基葡萄糖苷氨基葡萄糖苷酶（酶（NAG）、基质金属蛋白酶）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）等）等21Cystatin C有核细胞以有核细胞以恒定恒定的速率产生并释放的速率产生并释放入血，不需按照年龄、性别、种族入血，不需按照年龄、性别、种族或肌肉量校正其生成率或肌肉量校正其生成率自由地在肾小球滤过，并在肾小管自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器官，属官，属肾功能肾功能检测标志物检测标志物比
15、比Scr升高早升高早受外界因素影响小受外界因素影响小没有明确的诊断标准没有明确的诊断标准22肾损伤分子肾损伤分子1（KIM-1）肾小管上皮细胞膜上肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋型跨膜糖蛋白，主要表达于肾脏白，主要表达于肾脏近端小管近端小管上上皮细胞皮细胞上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处发在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使生断裂，使胞外片段释放在尿液胞外片段释放在尿液肾毒素或缺血肾毒素或缺血12h即可升高即可升高具有较好的组织分布特异性具有较好的组织分布特异性不受不受CKD和尿路感染影响和尿路感染影响23中性粒细胞明胶酶相关脂质
16、运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）结合在明胶酶上的结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受蛋白质，受损的肾小管表达明显增高损的肾小管表达明显增高损伤肾小管损伤肾小管NGAL表达增高，分泌表达增高，分泌入血液和尿液，可通过血液或尿液入血液和尿液，可通过血液或尿液检测检测升高早、幅度大升高早、幅度大可区分可区分AKI病因病因易受疾病干扰易受疾病干扰24白细胞介素白细胞介素18（IL18）属前炎症因子，缺血时受损属前炎症因子，缺血时受损近端小管近端小管释放入尿释放入尿AKI患者尿中患者尿中IL18比肾前性氮质血症、尿路比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高显著升高特异性高，假阳性少特异性高，假阳性少灵敏度低，灵敏度低，但可作为但可作为预测预测AKI严重程度及病死严重程度及病死率独立指标率独立指标25vNHE3 存在于存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿健康人的尿中检
