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1、胆囊癌的诊治进展胆囊癌的诊治进展l胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数的的1%左右。左右。l发病有明显的发病有明显的地区、年龄、性别差异地区、年龄、性别差异。在印度。在印度胆囊癌的发病率占胆囊癌的发病率占2.9%，美国占，美国占4%。女性较。女性较男性多男性多24倍。多见于倍。多见于5070岁岁,50岁以上者岁以上者占占90%。高危人群高危人群l文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5%。l临床上如有下列因素应高度怀疑:1 50岁以上的女性胆囊结石患者;2 胆结石病程 5年或直径 2cm;3 B超提示胆囊壁有局限性增厚或萎缩;4 胆囊颈部嵌顿结石;7 瓷器
2、样胆囊;8 合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆管连接;9 继往曾行胆囊造瘘术。l疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理检查以协助诊断。胆囊癌的诊治胆囊癌的诊治 该病早期症状和体征无特异性，诊断困难，该病早期症状和体征无特异性，诊断困难，恶性程度高，恶性程度高，易转移、易转移、复发，复发，疗效及预后差。疗效及预后差。一一 胆囊癌症状胆囊癌症状1.右上腹疼痛（84%）2.消化道症状 绝大多数(90%)3.黄疸（36.5%）4.发热（25.9%）5.右上腹肿块(54.5%)二二 胆囊癌体征胆囊癌体征l黄疸 多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期l右上腹包块 l转移引起的体征 部分病例锁骨上淋巴结转
3、移三三 实验室检查实验室检查l CA19-9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的阳性率，升高程度与病期相关。l近来有人发现胆囊癌患者胆汁中CEA和CA19-9的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物含量的测定将更有意义四四 器械检查器械检查超声检查超声检查l 早期发现胆囊癌的首选方法l EUS(内镜超声)准确率达75%82.1%，提高胆囊癌检出率，判定胆囊壁浸润程度。四四 器械检查器械检查 CTl敏感性为50%。l清晰显示胆囊原发病变和肝脏侵犯深度，有无淋巴结转移。l但早期胆囊癌的诊断不如超声 MuratoreA.Eur J Surg Oncol,2000,26(5)图图 1 胆囊癌胆囊癌CT
4、胆囊腔内隆起胆囊腔内隆起息息肉样肿块肉样肿块，基底宽。基底宽。图图 2 胆囊癌胆囊癌CT 胆囊壁弥漫性不规则增厚，囊腔狭小，轮廓模糊，部分胆管扩张。图图3 胆囊癌胆囊癌CT 正常胆囊形态消失，代之胆囊窝处不规则肿块，腹腔内明显积液。图图4 胆囊癌胆囊癌CT 胆囊壁不规则增厚，肝脏内多发转图图5 胆囊癌胆囊癌CT 胆囊腔内结石，胆囊底壁不规则增厚，周围肝脏受侵，腹腔内积液。四四 器械检查器械检查 MRIl特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉的侵犯以及淋巴结转移的判断。l尤其对胆 管和门静 脉 受 侵 犯 的 敏感 度为100%四四 器械检查器械检查 PTCl应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管
5、梗阻时肝外胆管梗阻时操作容易,诊断价值高。对早期诊断的价值在于获取胆汁化验。l属于侵袭性的检查,术后出血、胆漏是较常见的并发症。（二）器械检查（二）器械检查 选择性血管造影选择性血管造影l经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影确诊率高确诊率高达72%或100%。l对胆囊癌的定性诊断及浸润深度定性诊断及浸润深度判断正确性比 B 超、CT 和胆道造影均高。l属有创检查，目前尚难在临床上普遍应用尚难在临床上普遍应用。四四 器械检查器械检查 胆囊动脉造影胆囊动脉造影五五 治疗治疗l外科手术外科手术l放化疗放化疗l中医治疗中医治疗。l 治疗效果治疗效果在很大程度上决定于癌肿的分期癌肿的分期,手术方式的
6、选择和手术的彻底性手术方式的选择和手术的彻底性影响其预后。五五 治疗治疗 Nevin分期分期l期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。l期：侵及肌层。期：侵及肌层。l期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：癌组织侵及胆囊壁全层。l期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。l期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。转移。五五 治疗治疗 TNM分期分期五五 治疗治疗 TNM分期分期lTis原位癌原位癌,lT1瘤浸润粘膜或肌层瘤浸润粘膜或肌层lT2肿瘤浸肿瘤浸 润润 肌肉周肌肉周 围邻近围邻近 组组 织织,
7、T3肿瘤穿透浆膜层和肿瘤穿透浆膜层和/或直接或直接浸润一个邻近器官浸润一个邻近器官,lT4肿瘤肿瘤 扩散进肝脏超过扩散进肝脏超过2cm和或进人和或进人2或更多或更多 的邻近器官的邻近器官。lN0没有局部淋巴结转移没有局部淋巴结转移lN1转移到胆囊管、胆管周围和转移到胆囊管、胆管周围和 或肝门淋或肝门淋 巴巴 结结,lN2转移到胰转移到胰 腺腺 周围周围,十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系膜淋巴结膜淋巴结.lM0无远隔转移无远隔转移 lM1远隔转移远隔转移五五 治疗治疗手术治疗手术治疗五五 治疗治疗手术治疗手术治疗五五 治疗治疗手术方式手术方式l(1)单纯胆
8、囊切除术单纯胆囊切除术：适用早期胆囊患者，即适用早期胆囊患者，即指指 Nevin、期或期或 TNM 分期分期 0、期期。但临床上但临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断早期胆囊癌患者很难在术前诊断,绝大多数是在术中绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊冰冻或术后病理确诊 l是否需要再次行根治手术呢？是否需要再次行根治手术呢？术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外意外发现胆囊癌发现胆囊癌者者,如为如为 Nevin 期不必再次手术期不必再次手术,如为如为Nevin 期期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部
9、分肝脏。应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。五五 治疗治疗手术方式手术方式l(2)胆囊癌的根治手术：适用于胆囊癌的根治手术：适用于pT2期患者，期患者，指指完整的全胆囊切除完整的全胆囊切除,适当的切除胆囊床肝组织适当的切除胆囊床肝组织,以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结肝动脉旁十二指肠后淋巴结。l对于楔形切除肝脏的深度仍有争议对于楔形切除肝脏的深度仍有争议,一些作者一些作者提出应距肿瘤提出应距肿瘤2cm。l大多数大多数可切除的可切除的胆囊癌应清扫胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带的淋巴结的淋巴结，必要时还应清扫
10、胰十二指肠上、胰，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。头后淋巴结。五五 治疗治疗手术方式手术方式l（3）胆囊癌扩大根治性术 适用于T3和T4期患者，即切除胆囊术外切除胆囊术外,主主要包括要包括 肝切除肝切除、胰头十二指肠切除、胰头十二指肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结清扫术、门静脉和肝动脉切除加重、门静脉和肝动脉切除加重建术建术。l胆囊癌极早可发生淋巴结转移，此术式主要的困难主要的困难不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度,而在于受累淋巴结的彻底性清扫,若有远处淋巴结转移,并不能称为根治术。l但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存,而且扩大根治术的并发症和死亡率是高的，应谨慎选择
11、。五五 治疗治疗手术方式手术方式l(4)晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌较较突出突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等。流方法有胆管空肠吻合术等。l对于全身情况对于全身情况极差极差的病例，也可行置管外引流的病例，也可行置管外引流术。术。l也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、经经皮皮B 超引导下无水酒精注射等。超引导下无水酒精注射等。五五 治疗治疗腹腔镜手术腹腔镜手术lT1期,单纯腹腔
12、镜胆囊切除和标准开腹根治性切除没有明显差异。lT2和T3期,开腹手术的5年生存率要明显优于腹腔镜胆囊切除术,l因此，经腹腔镜诊断为T2和T3期的胆囊癌病人必须转为开腹手术或再次行根治性切除术,并切除腹腔镜操作孔。五五 治疗治疗手术预后手术预后1年2年3年中国医科大学89例根治性77%54%27%姑息性41%12%6%上海医科大学60例根治性82%55%36%姑息性33%19%14%不同手术方式生存率生存率五五 治疗治疗手术预后手术预后不同手术方式中位生存期中位生存期中国普通外科杂志中国普通外科杂志 第第 18卷第卷第2期期2009年年 2月月手术方式中位生存期（月）姑息性手术组患者姑息性手术组
13、患者7胆囊切除胆囊切除+局部淋巴结清扫组局部淋巴结清扫组24保留肝外胆管手术组保留肝外胆管手术组14联合肝外胆管切除组联合肝外胆管切除组18临床病理分期与术后生存时间临床病理分期与术后生存时间A,B,期患者术后中位生存时间分别为期患者术后中位生存时间分别为 14,1 8,6,5个月个月 临床病理特征与术后生存的关系临床病理特征与术后生存的关系l选取的 8个临床病理因素（年龄、性别、分化程度、病灶侵润深、肝脏侵犯、胆管侵犯、合并胆囊结、神经侵犯）中,与术后生存有关的因素有肿瘤的病理分化程度、病灶对胆囊的侵犯深度及肝脏侵犯与否等。该 3个因素的分组间差异均有统计学意义提高对胆囊癌高危因素的认识提高
14、对胆囊癌高危因素的认识l胆囊结石所致的胆囊粘膜增生、化生具有很高的癌变潜在可能性,恶变率为1%3%，是一种很常见的癌前病变。l胆囊腺瘤是公认的癌前病变。l普遍认为胆囊腺肌瘤是癌前病变,恶变率为3%6%l瓷样胆囊有很高的癌变风险性，即慢性胆囊炎的胆囊壁可发生增厚或变薄,失去正常弹性,粘膜层有不同程度的破坏,囊壁纤维 化、点片状钙化,进一步可发展为整个胆囊壁增厚、变硬,即形成所谓的“瓷样胆囊”。l其它如胆囊造瘘、先天性胆管扩张症和胰胆管合并异常等均与胆囊癌的发生有着极密切的关系(六六)、放射治疗、放射治疗 l 胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生
15、命，改善生活质量。命，改善生活质量。l1.术中术中内照射内照射 对于对于Nevein分期分期期，姑息手术中行术中内照射期，姑息手术中行术中内照射治疗，治疗，BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。l2.术后术后行体外照射行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及手适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。术不能切除者。l如黄疸加深，或持续性疼痛，或如黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效。展，即认为放射治疗无效。(三三)、化学药物治疗、化学药物治疗 l介入化学治疗肝动脉栓塞灌注化疗(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝动脉内灌注l全身性化疗以氟尿嘧啶类药物为主，同时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案；l腹腔内灌注化疗药物主要为顺铂。(四四)、免疫治疗、免疫治疗 l免疫治疗在胆囊癌的治疗中尚属探索阶段，l一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。(五五)中医药治疗中医药治疗 l胆囊癌经验效方采用云贵巴蜀的名贵野生植物，它具有对癌细胞独特的杀灭作用。已对胆囊癌的治疗取得了突破性的进展。小结小结l重视高危因素、高危人群，以期早期预防l针对分期，规范胆囊癌的治疗l综合治疗有待进一步探讨
