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1、腹腔镜胃癌根治腹腔镜胃癌根治术手术护理配合术手术护理配合 前 言v胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。v胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。v特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%流行病学v胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，发病率在不同的国家地区差异很大，日本、智利、芬兰等为高发国家，美国、新西兰澳大利亚等国家发病较低。我国也属于胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北、内蒙次之，中南及西南最低。v胃癌多发于40岁以上
2、，41-60岁约占2/3，男女比例约2:1。病 因环境因素 VS 遗传因素v内在因素：遗传易感性、血型(A)v外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝熏制食品、亚硝酸盐酸盐)、环境、土壤、水源v疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性v上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐v呕血与黑便、贫血、体重下降体征v上腹部深压痛、肿块v左锁骨上淋巴结肿大v直肠指诊触及肠壁外肿块v腹水胃癌的治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。科治疗只能
3、减轻症状和支持治疗的作用。v一、手术治疗（最好的治疗手段）一、手术治疗（最好的治疗手段）v二、化学治疗二、化学治疗v三、放射治疗三、放射治疗v四、生物免疫治疗四、生物免疫治疗v五、中医中药治疗五、中医中药治疗v六、支持对症治疗六、支持对症治疗术前准备术前准备v术前访视 术前术前1d1d巡回护士访视患者。首先查看病历，熟悉患巡回护士访视患者。首先查看病历，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介绍手术室环境、手术过程满足患者的合理要求
4、。介绍手术室环境、手术过程及腹腔镜手术的优点，以解除患者对手术恐惧，做及腹腔镜手术的优点，以解除患者对手术恐惧，做好患者心理护理，使其能正确对待手术。了解各相好患者心理护理，使其能正确对待手术。了解各相关手术医生的手术配合要求及术中可能进行的特殊关手术医生的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。处理。用物准备用物准备v器械类器械类：剖腹包剖腹包1 1、探查包、探查包1 1、手术衣、手术衣2 2、诊四、诊四1 1、胆四胆四1 1、穿刺器、穿刺器2 2、肠加、肠加1 1、腔镜肠钳、腔镜肠钳1 1把、腔镜大直把、腔镜大直角、小直角各角、小直角各1 1把、腔镜持针钳、开腹肠钳把、腔镜持针钳、开腹肠钳2
5、 2把、可把、可可钳可钳2 2把、荷包钳、腔镜超声刀柄、电刀笔、把、荷包钳、腔镜超声刀柄、电刀笔、00镜镜等等v一次性物品类一次性物品类：导尿包导尿包1 1、缝针、缝针1 1包、吸引管包、吸引管2 2根，根，吸引头吸引头1 1、1#4#7#1#4#7#缝线、缝线、24#T24#T管管1-21-2、20ml20ml空针空针1 1、引流袋引流袋1-21-2、腹腔镜镜套、腹腔镜镜套1 1、腔镜敷贴、腔镜敷贴5 5，阑尾敷贴，阑尾敷贴1 1，金属钛夹金属钛夹1 1用物准备用物准备v仪器设备：仪器设备：高清腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷高清腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、灌注系统、负压吸引装置、
6、高频电光源、显示器、灌注系统、负压吸引装置、高频电刀、超声刀刀、超声刀v高值耗材：高值耗材：12mmTrocar1-212mmTrocar1-2个、各种型号切割缝个、各种型号切割缝合器及钉仓、合器及钉仓、25mm25mm吻合器、生物夹、荷包线、复吻合器、生物夹、荷包线、复星线、蛋白线等，根据手术情况而定星线、蛋白线等，根据手术情况而定 取分腿位，双腿各外展取分腿位，双腿各外展1515，与会阴形成的三角位，与会阴形成的三角位置刚好能站置刚好能站1 1人为宜。头高脚低倾斜人为宜。头高脚低倾斜3030。患者臀。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与
7、患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。皮肤，减少摩擦。手术体位手术体位 巡回护士配合要点巡回护士配合要点v严格查对患者和术前医嘱执行情况，遵医嘱放置胃管及尿管。严格查对患者和术前医嘱执行情况，遵医嘱放置胃管及尿管。v给予患者正确摆好体位（分腿位）给予患者正确摆好体位（分腿位）v准备好中心静脉穿刺的液体，协助麻醉师建立中心静脉穿刺准备好中心静脉穿刺的液体，协助麻醉师建立中心静脉穿刺及全身麻醉气管插管及全身麻醉气管插管v摄像系统置于患者头位右侧，方便手术医师操作。摄像系统置于患者头位右侧，方便手术医师操作。巡回护士配合要点巡回护
8、士配合要点v协助手术医师将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、超声刀协助手术医师将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、超声刀等与腹腔镜仪器连接并调节好。应注意摄像线、光源线切勿等与腹腔镜仪器连接并调节好。应注意摄像线、光源线切勿扭曲打折，以免损坏线缆，影响信号及摄录，将线缆固定牢扭曲打折，以免损坏线缆，影响信号及摄录，将线缆固定牢靠，以免术中滑脱。靠，以免术中滑脱。v根据手术需要注入根据手术需要注入CO2CO2气体，并维持气腹压力在气体，并维持气腹压力在121214mm 14mm HgHgv与器械护士清点器械缝针、纱布，写好护理记录。与器械护士清点器械缝针、纱布，写好护理记录。v洗手护士提前洗手护士提
9、前30min30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。及缝针。v按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。v准备好准备好2-32-3张自制腔镜小纱布，上好生物夹及金属钛夹备用。张自制腔镜小纱布，上好生物夹及金属钛夹备用。v递递11 11号刀片在脐孔处行号刀片在脐孔处行10mm10mm（或（或12mm12mm）戳孔放置
10、镜头）戳孔放置镜头,左左侧腋前线肋缘下行侧腋前线肋缘下行12 mm12 mm戳孔为主操作孔戳孔为主操作孔,脐左脐左5 cm5 cm偏上行偏上行5 5 mmmm戳孔为辅操作孔戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下右侧腋前线肋缘下5 mm5 mm戳孔戳孔,右锁骨中右锁骨中线平脐偏上线平脐偏上5 mm5 mm戳孔（操作孔为戳孔（操作孔为5 5个，个，2 2大大3 3小）。小）。洗手护士的配合要点洗手护士的配合要点Trocar洗手护士的配合洗手护士的配合v分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。查。v镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，镜下手术过
11、程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。及时传递器械。v进腹后根据手术需要将自制腔镜小纱布递与主刀进腹后根据手术需要将自制腔镜小纱布递与主刀 洗手护士的配合洗手护士的配合手术步骤手术步骤：v首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤达十二指肠球部，距肿瘤5 cm5 cm，递生物夹钳及钛夹钳结扎，递生物夹钳及钛夹钳结扎胃网膜右血管胃网膜右血管v近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递生物夹钳及钛夹钳结扎生物夹钳及钛夹钳结扎胃右动脉胃右动脉v
12、剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递生物剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递生物夹钳及钛夹钳结扎夹钳及钛夹钳结扎胃左血管胃左血管v用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。结清扫。胃的解剖胃的解剖胃的解剖胃的解剖洗手护士的配合洗手护士的配合手术步骤手术步骤v腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开切开4 46cm6cm作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合。作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合。v吻合满意后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引吻合满意后，用温
13、热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管流管v与巡回护士严格物品清点无误后关腹。与巡回护士严格物品清点无误后关腹。v毕毕式吻合式吻合:清扫完成后清扫完成后,上腹正中取长约上腹正中取长约4 46 cm6 cm切口。先切口。先将十二指肠提于切口外将十二指肠提于切口外,距幽门距幽门3 cm3 cm作荷包缝线切断十二指作荷包缝线切断十二指肠肠;将胃暂时放回腹腔将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入十二指肠残端放入25 mm25 mm吻合器蘑菇吻合器蘑菇头后送回腹腔头后送回腹腔;将胃提出将胃提出,前壁切口前壁切口,置入吻合器完成吻合置入吻合器完成吻合,于预于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针切平面切断胃
14、。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针1#1#丝线缝丝线缝合加强合加强,胃管置入输入袢。胃管置入输入袢。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法v毕毕式吻合式吻合:清扫完成后清扫完成后,腹腔镜下以腹腔镜下以Endo 60 mm60 mm切割缝合切割缝合器切断十二指肠器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取上腹正中取4 46 cm6 cm长切口。将胃脱出腹腔外长切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤距肿瘤5 cm5 cm以以上以直线切割缝合器离断胃。将空肠提出腹腔外上以直线切割缝合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔侧
15、及空肠对系膜缘分别戳孔,插入插入75 mm75 mm切割缝合器完成胃切割缝合器完成胃空肠吻合空肠吻合,胃管置入输入袢胃管置入输入袢,间断缝合关闭共同开口。间断缝合关闭共同开口。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法毕毕式吻合式吻合近端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法v清扫完成后，以血管吊带捆扎食管，上腹正中剑突下取清扫完成后，以血管吊带捆扎食管，上腹正中剑突下取4 46 6 cmcm长切口，提起食管距肿瘤上缘长切口，提起食管距肿瘤上缘3cm3cm以上置荷包钳，完成荷以上置荷包钳，完成荷包缝合后离断食管，将胃提出切口外，距肿瘤包缝合后离断食管，将胃提出切口外，距肿瘤5cm5cm以上横断以上
16、横断胃后将其暂时送入腹腔。食管置入胃后将其暂时送入腹腔。食管置入25mm25mm的吻合器蘑菇头，的吻合器蘑菇头，于胃前壁做小切口，置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管于胃前壁做小切口，置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管的吻合。的吻合。全胃切除吻合方法全胃切除吻合方法v腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm4-6cm，保护切口，切除全胃，常规用，保护切口，切除全胃，常规用25mm25mm圆型吻合器行圆型吻合器行食管空肠吻合，近远端空肠食管食管空肠吻合，近远端空肠食管ROUX-YROUX-Y吻合，空肠双腔代吻合，空肠双腔代替胃。替胃。注意事项v腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。必须熟练。v由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项
