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1、 腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 围手术期护理围手术期护理胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石 v 是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。v位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆胆 囊囊胆囊胆囊胆囊管胆囊管胰胰胃胃胆总管胆总管肝脏肝脏肾肾胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。胆囊的解剖v胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0c
2、m，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊的解剖v胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖v胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊的解剖v胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）v胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位
3、胆囊的解剖胆囊的功能胆囊的功能v(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁v(3)分泌粘液 (4)排空胆囊结石形成的危险因素v感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积v代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石v1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食v2、某些肠道疾病v3、不能按时进餐v4、胆道感染、胆囊壁炎症v5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等v6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史临床表现临床表现v 30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状v 静止性结石：仅体检或手
4、术时发现的结石静止性结石：仅体检或手术时发现的结石v 影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素v 结石大小、部位、是否感染、梗阻及结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能胆囊功能v 症状症状v 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛突发的右上腹阵发性剧烈绞痛v 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射v 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠v 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现v 体征体征v 右上腹有压痛右上腹有压痛v 右上腹触及肿大胆囊右上腹触及肿大胆囊v Murphy征阳性征阳性胆囊嵌顿时临床表现
5、胆囊嵌顿时临床表现为什么胆囊结石患者常夜间发病v夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿v夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为什么取右侧卧位v因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么 B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法B超检查前，护理上 怎样配合vB超检查：检查前空腹检查前空腹8h以上，以上，晚餐清淡素食晚餐清淡素食v 手术治疗手术治疗v
6、腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术v 胆囊切除术胆囊切除术v 胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术v 非手术治疗非手术治疗v 合并严重心血管疾病不能耐受手术的合并严重心血管疾病不能耐受手术的 v 老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法 治疗原则治疗原则腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的适应证v有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石v有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎v有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变v急性胆囊炎急性胆囊炎v部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的禁忌证 1.疑有胆囊癌；2.合并原发性胆
7、管结石及胆道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；7。Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍及 不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严重粘连；11.不易建立人工气腹。术后常规术后常规护理护理术后并发症术后并发症护理护理术前护理术前护理围手术期围手术期健康护理健康护理 围手术期护理主要内容围手术期护理主要内容 术前护理术前护理术前护理术前护理术前常术前常规护理规护理术前胃肠术前胃肠道准备道准备术前心术前心理护理理护理戒烟、戒酒戒烟、戒酒注意保暖注意保暖训练床上训练床上使用小便器使用小便器备皮备皮保持脐
8、眼保持脐眼处皮肤清洁处皮肤清洁术前胃肠道护理n手术前手术前12小时禁食是为了避免麻醉期小时禁食是为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸入性间胃内容物反流及误吸而导致吸入性肺炎或窒息，对于全麻腹部手术尤其肺炎或窒息，对于全麻腹部手术尤其重要重要 术前心理护理术前心理护理 n为消除患者及家属存在腹腔镜手术的危险为消除患者及家属存在腹腔镜手术的危险性及手术的疗效等各种顾虑，对准备实施性及手术的疗效等各种顾虑，对准备实施腹腔镜手术的患者要进行术前教育十分重腹腔镜手术的患者要进行术前教育十分重要。让患者及家属了解手术的方法及优点，要。让患者及家属了解手术的方法及优点，并对有些患者进行个别指导，同类患
9、者现并对有些患者进行个别指导，同类患者现身说法，听轻音乐以放松紧张情绪。身说法，听轻音乐以放松紧张情绪。怎么教会病人做有效咳嗽v采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动v采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来 v视频设备视频设备v气腹机气腹机v冲洗吸引装置冲洗吸引装置v高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等 术后护理术后护理术后护理术后护理术后一般术后一般护理护理术后不适及术后不适及对策的护理对策的护理 v患者术后体位患者术后体位 v严
10、密观察生命体征的变化严密观察生命体征的变化 v促进排气的方法促进排气的方法术后一般护理术后一般护理 1.1.患者术后体位患者术后体位 全麻术后一般去枕平卧全麻术后一般去枕平卧6H6H后改为半卧位后改为半卧位,其目的是为其目的是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。但一般经麻醉了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。但一般经麻醉复苏复苏,患者回病房时大多已清醒患者回病房时大多已清醒,如继续采取去枕平卧位如继续采取去枕平卧位,常使患者感到不适常使患者感到不适,不仅造成患者心理上及全身肌肉紧张不仅造成患者心理上及全身肌肉紧张,甚至造成肌肉拉伤。甚至造成肌肉拉伤。目前，我科在腹腔镜手术患者清醒后，血压
11、平稳即可目前，我科在腹腔镜手术患者清醒后，血压平稳即可垫枕或为半卧位。次日晨即可下床活动。垫枕或为半卧位。次日晨即可下床活动。此外有研究表明：此外有研究表明：床头低和长时间仰卧位是吸入性细床头低和长时间仰卧位是吸入性细菌性肺炎的危险因素。菌性肺炎的危险因素。2.2.严密观察生命体征严密观察生命体征v观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、面色及精神状况。面色及精神状况。v观察伤口有无渗血。观察伤口有无渗血。v向病人家属做好观察重要数据的宣教。向病人家属做好观察重要数据的宣教。3.3.若术中中转开腹若术中中转开腹v向病人家属讲解放置引流管目向病人家属讲解放置引
12、流管目的与作用。的与作用。v防止引流管打折，妥善固定。防止引流管打折，妥善固定。v观察引流液色、量、性质。观察引流液色、量、性质。v观察有无内出血及胆漏的发生。观察有无内出血及胆漏的发生。v发现异常，及时向医生汇报。发现异常，及时向医生汇报。4.4.促进排气的方法促进排气的方法副交感神经副交感神经支配提前恢复支配提前恢复消除手术应激促进消除手术应激促进胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复早期床上活动早期床上活动增进血液循增进血液循环、增加肌张力环、增加肌张力刺激肠壁蠕动刺激肠壁蠕动增强活动增强活动胆囊手术后为什么要早期活动v增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。v手术后久卧床易静脉
13、栓塞 v促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成v促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。v减少尿潴留，防止泌尿道感染。术后为什么不宜进食牛奶、豆浆v豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气 术后不适及对策的护理术后不适及对策的护理术后不术后不 适适呕吐呕吐疼痛疼痛肩背部胀酸肩背部胀酸发热发热讲解由于二氧讲解由于二氧化碳对胃肠道刺激化碳对胃肠道刺激保持患者保持患者呼吸道的通畅呼吸道的通畅残留于腹腔的二氧化碳残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起刺激双膈神经引起一般术后一般术后35天消失天消失做好心理护理做好心理护理（一）（一）呕吐呕吐n呕吐是术后常见的症状之一，要向家属
14、讲解这呕吐是术后常见的症状之一，要向家属讲解这主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助患者及时清洁口腔，以防造成吸入性肺炎患者及时清洁口腔，以防造成吸入性肺炎。（二）（二）疼痛疼痛 n术后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼术后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一痛，腹腔镜手
15、术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，向患者讲解一般不需应用特般可以耐受，向患者讲解一般不需应用特殊处理，殊处理，24h24h以后逐渐缓解，如有疼痛可适以后逐渐缓解，如有疼痛可适量应用镇痛剂。量应用镇痛剂。（三）（三）肩背部酸痛肩背部酸痛 n术前患者偶有双肩及背部酸胀痛，多因残术前患者偶有双肩及背部酸胀痛，多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，一般术后一般术后3 35 5天消失，无需特殊处理。情天消失，无需特殊处理。情绪紧张的患者应予以说明，做好心理护理。绪紧张的患者应予以说明，做好心理护理。（四）（四）发热发热n术后患者体温升高不明显，一般在术后患者体温
16、升高不明显，一般在1 1 以内是要告诉患者是正常的吸收以内是要告诉患者是正常的吸收热，热，3 3日内逐渐恢复正常。若日内逐渐恢复正常。若3 3日后体日后体温呈上升趋势，应立即报告医生处理。温呈上升趋势，应立即报告医生处理。若有若有“肠松弛肠松弛”而致大便频繁而致大便频繁烹调时用烹调时用油量不宜太多油量不宜太多少食花生、核少食花生、核桃、蛋类及乳制品桃、蛋类及乳制品少食肥肉及少食肥肉及家禽类皮家禽类皮低脂饮食低脂饮食 出院后饮食指导出院后饮食指导v出院后饮食指导指导患者养成良好的饮食出院后饮食指导指导患者养成良好的饮食习惯，宜进高糖和丰富的维生素，易消化习惯，宜进高糖和丰富的维生素，易消化的食物和低脂肪饮食，的食物和低脂肪饮食，2周后可过渡到普周后可过渡到普食，切忌暴饮暴食及刺激性食物。低脂肪食，切忌暴饮暴食及刺激性食物。低脂肪饮食如下：饮食如下：(1)尽量少食肥肉，避免食用尽量少食肥肉，避免食用家禽类的皮。家禽类的皮。(2)避免食用花生、核桃、避免食用花生、核桃、蛋类、乳制品。蛋类、乳制品。(3)烹调时用油量不宜太烹调时用油量不宜太多，烹调后若汤汁上有浮油，须去除，避多，烹调后若汤汁上
