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1、区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路今年以来，区医疗保障分局围绕两个先行五个率先的使命担当和全面建设青春之城的战略目标，根据市医保局各项方针政策以及区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服务为工作主线，扎实做好医疗保障领域各项工作，为全面建设青春之城贡献医保力量。一、2023年主要指标完成情况1.截至10月，全区户籍人口基本医疗保险参保率99.75%；资助困难群众参加基本医疗保险率100%,集中资助参保12270人,资助金额7177950元。2截至10月，职工医保基本医疗保险基金支出增长率6.85%,可支付能力28.50个月；城乡居民基本医疗保险基金支出增长
2、率5.95%,可支付能力5.45个月。3.2023年度“浙里惠民保越惠保投保率达70.59%,投保人员平均年龄49.57,续保率86.12%；截至10月，合计赔付3252.68万元,赔付率63.55%；4.政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材采购率达IO0%；5.全区三级公立医院和二级综合性公立医院全部开通医保移动支付，二级及以上定点医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖；6七优享指标相关指标，截至10月，异地结算医疗机构开通率100%；公共服务群众满意度99.97%,全市第一；困难群众医疗费用综合保障率86.07%,全市第三；基本医疗保障政策范围内住院报销比例：职工医保84
3、.16%,全市第二;城乡居民医保68.12%,达到年度68%目标任务，全市第五。二、2023年主要工作亮点（一）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质增值服务体系。一是率先实现跨省异地就医直接结算全联通。I-Lo月，新增跨省异地就医直接结算医疗机构8家，新增门诊慢特病跨省直接结算医疗机构35家、连锁药店14家。44家定点医疗机构（包括其下属97个社区卫生服务站、91个村卫生室）全部开通跨省异地就医直接结算服务，其中39家开通门诊慢特病跨省直接结算，全市首个100%实现全覆盖。省外参保人员在虞就医直接结算八万余人次，减轻个人医疗费用垫付负担1755.02万元，结算人次、结算费用分别比去年同期增
4、长286.51%和168.82%。二是创新开展特殊人群医保到家试点工作。在全市率先试点特殊人群，医保到家工作，完成特殊人群医保到家建设方案制定、村（社区）及工业园区试点确定、预约服务热线开通、上门服务队伍组建、困难人员多部门数据共享机制建立等准备工作。已完成杭州湾经开区、崧厦街道共何村、丰惠镇西湖村三处医保驿站建设。三是经办管理服务能力切实提升。创新开展全区社保医保业务技能大比武活动，选拔乡镇（街道）、村（社区）优秀医保工作者，参加全市医保经办系统练兵比武大赛并获得团体、个人两个第一名。抓实依申请政务服务事项办件高质量一网通办率工作，涉企高频事项有效建议被省级录用7条，保持区内领先。积极落实七
5、优享公共服务群众满意度评价指标提升工作，截止10月31日满意度99.97%,全市第一。（二）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富实践”。一是构建因病致贫返贫防范长效机制。建立健全主动发现精准识别梯次减负保障兜底四大机制，对因病致贫返贫的支出型贫困人员，开展医疗救助追溯报销。定期对困难人员高额医疗费用情况开展核查和及时化解，已化解4名困难人员高额医疗费用28.16万元。二是全面开展口腔种植医疗服务提质降费专项行动。出台区口腔种植医疗服务提质降费专项治理方案，公示全区29家口腔种植服务医疗机构参与专项治理情况，制作宣传折页、一封信、宣传短视频等宣贯资料扩大群众知晓率。会同多部门开展现
6、场监督检查，督促问题整改。自4月1日专项治理到10月26日，单颗种植牙全流程费用从治理前均价1.4万元降至7000元以内，降低群众负担超4000万元。三是实施医保在线就医购药新模式。打通互联网诊疗和医保支付环节，实现在线诊疗、在线购药、线下配送的全流程多（跨）场景应用，为全区参保人提供省心省力、安全便捷的指尖上”就医购药服务。目前，我区四家区级医院及两家连锁药店已开通移动支付。（三）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体系。一是加强自律型行业监管。以医共体医保行业自律建设为抓手，督促医疗机构配齐配强医保管理力量、健全内部管理机制、建立医保数据监测平台，目前，两大医共体已建立管理委员
7、会-管理中心-医保办一网格员四级医保管理网络，引入第三方医保智能监管系统，通过医保违规事项事前提醒和拦截，从源头筑牢医保基金安全使用防线。2023年7年，两大医共体均被评为市医保行业自律建设示范单位。二是织密医保基金监管体系。成立由两代表一委员等人员组成的社会监督员队伍，在全区范围内重新选聘51名医保社会监督员，构建政府负责、社会协同、公众参与的全社会齐抓共管的医保基金监管模式。与公安、卫健、法院等部门建立医保基金监管部门信息共享协作机制，加强部门间信息互联互通。三是多管齐下抓好常态化监管。配合做好省市飞检，组织开展定点医药机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用数字化手段，聚焦重点领域
8、、重点药品（耗材）、重点违法违规行为，加大监测分析力度，形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。1至10月，合计追回（拒付）医保违规金额823.91万元，其中，通过医药机构自查自纠退回86.04万元、行政处罚77.49万元。（四）以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建设。一是贯穿始终认真开展主题教育。组织党员通读党的二十大报告、党章，学习新时代中国特色社会主义思想专题摘编著作选读等书目，认真学习总书记关于医保领域重要指示、浙江考察等重要讲话精神，开展循迹溯源学思想促践行现场学习。加强青年干部思想道德和纪法教育定制针对性、个性化育苗计划，激发年轻队伍活力。持续深化“大走访大调研大服
9、务大解题，以医保专员”党建特色项目为抓手，开展承诺践诺、建言献策等活动，全面推动医保工作。二是清廉医保建设高水平推进。对标勤廉上虞建设要求，开展六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，加强廉政风险点摸排，组织党风廉政教育、反腐败教育。出台清廉医保建设实施方案，明确5方面16条任务举措，确定医保管理服务中心为清廉医保单元建设单位，细化创建目标、措施办法，提升清廉单元建设工作质效。三是干部队伍建设成效明显。注重机关干部提笔能写、开口能讲、问策能对、遇事能办的综合能力培养，利用医保沙龙、我为机关干部上一课等载体，开展政策法规、经办服务、信息宣传等培训讲座10次，提升干部综合能力。三、2024年总体
10、思路2024年，区医疗保障分局将以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实区委区政府和上级医保部门工作部署，全面服务青春之城建设，突出规范、创新、安全、争优要求，全力促进医保共富、医保改革、医保服务和基金安全，进一步提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为中国式现代化上虞高质量发展事业贡献更多医保力量。四、2024年主要指标到2024年底,实现:一一全区户籍人口基本医疗保险参保率99%以上，困难群众医疗费用综合保障率82%以上，巩固困难群众参保资助和救助政策落实两个100%;一一基本医疗保险基金支出增长率不超过10%,基本医保基金可支付能力不小于6个月；一一浙里惠民保越
11、惠保投保率达到60%,赔付率不低于90%,赔付覆盖面不低于5%；政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材采购率达到100%；创建“枫桥式”医保服务优秀案例3个，门诊慢特病跨省就医直接结算定点医疗机构开通率100%o五、2024年任务举措1.高质量推动民生实事落地。一是做好邵逸夫医院绍兴院区开业医保政策落地工作。主动对接院方医保办和市医保局，提前确定医保适用政策，全力支持绍兴院区顺利开业运行，使我区参保群众按期享受省级优质医疗服务，更好保障人民健康。二是启动开展长期护理保险。根据省市统一部署，做好我区长期护理保险制度的政策储备工作，启动我区长期护理保险，减轻失智失能人员家庭经
12、济和事务负担。三是深化越惠保惠民改革。以集成、增值、扩面为牵引，聚焦一老一小和困难群众，兼顾年轻群体健康服务，深化2024年越惠保改革，让投保群众“少花钱、广受益。四是筑牢医保病贫防范网。健全因病致贫返贫防范长效机制,做实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障，实现困难人员应保尽保、应救尽救。逐步扩大一站式结算范围，提升困难群众医疗费用综合保障率，打造医保惠民七优享标志性成果。2.高效能推动医保基金监管。一是联合开展医药领域反腐败行动。会同卫健、公安等部门加强全区医药领域腐败问题集中治理，常态化开展打击欺诈骗保专项整治行动，以更严要求、更强力度、更实举措推进高水平“清廉医保”建设。二是强化医保
13、基金使用常态化监管。推进部门间信息共享和互联互通，强化日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、枫桥式监管和自律监管为主的六位一体医疗保障基金监管体系。深化完善医共体医保行业信用体系建设，增强自查自纠能力，规范医保基金使用行为。三是加强基金绩效精细化管理。持续深化医保稽核“四个一”，健全事前提醒、事中控制、事后审核的全流程智能审核机制，推动向事前事中监管关口前移。稳步推开医疗机构医保MDT管理，提升医疗机构医保管理水平，防范基金预算赤字风险。3.高标准推动改革惠民行动。一是稳妥推进职工医保门诊共济改革。根据省市医保部门统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，积极稳妥实施职工医保门诊共济保
14、障政策，加强政策宣传，强化部门协同，确保改革平稳有序。二是推进基层医疗卫生体系高质量发展改革。积极发挥医保杠杆作用，加大医保基金对基层支付倾斜力度，提高基层医保待遇，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。三是落实生育保险支付改革。推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，优化医保生育服务能力。四是规范门诊特殊病种范围。与原政策以及慢性病、罕见病等做好衔接，按照全省特殊病种范围，考虑“一老一小，实行动态管理。4.高要求推动政务增值服务。一是打造医保事项企业点单全天候办。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。持续做实特殊人
15、群医保到家工作，打造24小时不打洋”服务。二是落地政务服务综合赋能一类事”场景。针对漏保脱保断保突出问题、围绕企业全生命周期一类事和群众全生命周期一类事，通过跨部门数据共享、系统互联、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。三是深化医保经办15分钟服务圈2.O版打造。推进医保经办15分钟服务圈和线上线下医保经办服务体系建设，全面实施医保业务全省通办“全市通办，持续推动服务下沉，做实做强区经办服务大厅一基层通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络。5.高水平推动勤廉医保建设。一是加强干部作风建设。对标勤廉上虞建设要求，持续深化六比六争先、勇当排头兵作风建设专项行动，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文化融入医保工作全过程；纵深医保“清廉单元”建设，构建亲清政商关系，坚决筑牢廉洁从业底线。二是强化党建引领作用。持续推进学习型、活力型、清廉型机关建设，立足医保实际，开展“攻坚提质年活动，持续打响惠民医保特色品牌。深化党员先锋岗、党建特色品牌等创建载体，激发机关干部争先创优、创新创业精神。三是提升医保管理效能。紧盯医保政策风险、网络舆情风险和基金监管风险，推动信访问题动态清零，降低差评率，减少咨询件、重复件，提高满意率。擦亮医保专员服务品牌，持续开展大走访大调研大服务大解题活动,解决医保堵点、难点、痛点，实现医保服务有效下沉。
