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1、编号：湖南省企业重点实验室申请表实验室名称：依托单位：主管部门:通讯地址：邮政编码：联系人：手机：传真：电子邮箱：填报日期：2011年月日湖南省科学技术厅二O年制填表说明1.依托单位指重点实验室所在一级法人企业。2.主管部门指依托单位的行政（行业）主管部门或市州科技局或长株潭高新区。3.企业已建平台情况“栏中名称”指已建的各级各类重点实验室、工程实验室、工程技术研究中心、工程研究中心、企业技术中心等。一、依托单位基本信息依托单位名称（全称）通讯地址邮编法人代表电话传真员工总数（人）专职研发科技人员数（人）经济类型口国有企业、集体企业、私营企业、股份有限公司、联营企业、口股份合作企业、有限责任公
2、司、其他企业内资（不含港澳台）比例%何年何月认定为高新技术企业企业信用等级上市情况上海证券交易所深圳证券交易所海外上市尚未上市年度研究开发经费（万元）研究开发经费占当年总销售额的比例（%）技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%）200820092010企业上年财务状况工业总产值（万元）销售收入（万元）资产总额（万元）固定资产（万元）资产负债率（%）企业经营范围主导产品主导产品销售收入占企业销售总收入的比例%企业近三年获奖情况名称批准部门组建时间企业已建平台情况二、实验室信息简表拟定实验室名称实验室主任姓名性别出生日期职称职务学科专长学位毕业学校入选人才计划名称主要学术兼职办
3、公电话手机传真电子邮箱姓名性别出生日期职称职务学科专长学位毕业学校入选人才计划名称主要学术兼职办公电话手机传真电子邮箱仪器设备（台套）科研用房面积（平方米）仪器设备总值（万元）近三年依托单位投入建设经费万元）2008年2009年2010年合计近三年承担项目情况国家级项目总数：项市级项目总数:项国家自然科学基金项目国家科技计划项目省部级科技计划项目其他项目2008年2009年2010年合计近年研究成果获奖（项）国家级省部级其他-等二等一等二等三等发表论文（篇）外文刊物中文刊物授权发明专利（项）国外国内制定标准（项）国际标准国家标准行业标准企业标准职称全职在编人员（人年）客座人员（人年）研究人员辅
4、助人员小计正高副高中级其他合计在读（在博士后博士生硕士生近三年已毕业（出站）人数博士后博士生硕士生站）人数三、建设实验室的目的、意义（包括实验室建成后对行业技术进步的作用和贡献等，不超过1500字）四、研究方向、主要研究内容、特色及优势（不超过1500字）五、现有研究工作基础、水平国内外影响和地位；近三年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；在推动技术进步、解决国家和我省经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献（不超过1500字）六、人才队伍状况实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果、奖励等，附10篇代表性论文，不超过500字）学术委员会主任介绍（要求同上）主要成员简介（每人100字左右，专职不超过15人，兼职不超过5人）其他成员姓名性别年龄学位专业从事主要工作七、已具备的科研条件情况实验室座落场所使用面积平方米仪器设备数量台（套）仪器设备总值万元大型仪器设备清单（单价五万元以上）序号名称规格型号制造单位购置时间数量八、实验室发展规划（对实验室未来三年内发展计划、中长期发展目标，科研条件、人才队伍建设，开放合作与运行管理等方面的设想。不超过1500字）九、审核意见（对实验室支持的具体措施）实验室依托单位意见主管领导签字:（单位盖章）年月日（对实验室支持的具体措施）市州科技局或主管部门审核意见主管领导卷字:（单位盖章）年月日
