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1、 病例讨论病例讨论病情简介病情简介 患者患者：寇寇X 82岁岁 老年女性老年女性 主诉：突发晕厥一小时余。主诉：突发晕厥一小时余。体格检查 查体：查体：T 36.5 HR 51/min R 23/minBP100/60mmHg 意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。对光反射灵敏。颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。左侧巴氏征（左侧巴氏
2、征（+）关于病人的思考 昏迷原因待查昏迷原因待查 大面积大面积 脑梗塞？脑梗塞？休克原因待查休克原因待查 心源性休克？心源性休克？急性大面积心梗？急性大面积心梗？低血糖昏迷？低血糖昏迷？?初步处理 吸氧吸氧 心电监测心电监测 SPO2 80%血氧低保和状态血氧低保和状态 动脉血气分动脉血气分析析 BP 69/45mmhg 5%GS250ml+多巴胺多巴胺200mg静点静点床旁快速检测床旁快速检测 床旁血糖床旁血糖 14.9mmol/l-低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外心电图进一步检查进一步检查 头颅脑干头颅脑干CT 血常规血常规 凝血三项凝血三项 肾功能肾功能 心肌
3、酶心肌酶 血浆血浆D二聚体二聚体 离子离子1化验检查化验检查血常规血常规凝血三项凝血三项血浆血浆D二聚体二聚体 5.24.5g/ml，正常值为，正常值为0-1 g/ml项目项目WBC（109/L）RBC（1012/L）HGB（g/L）PLT（109/L）2012.5.49.403.35110174项目项目凝血酶原时间凝血酶原时间活动度活动度国际标准比率国际标准比率结果结果14.0s91.47%1.08参考值参考值11.513.8s80110%化验检查肾功能肾功能 心肌酶心肌酶 离子离子1B2微球微球蛋白蛋白胱抑素胱抑素C-羟丁酸羟丁酸脱氢酶脱氢酶谷草转氨谷草转氨酶酶血糖血糖尿素氮尿素氮肌酐肌酐
4、尿酸尿酸3.53mg/l1.80mg/l96.9u/l30.9u/l14.32mmol/l9.40mmol/l116.20umol/l250.3umol/l130.541.15741200403.906.102.057.2044127178488肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶同工酶同工酶乳酸脱氢乳酸脱氢酶酶钾钾钠钠氯氯钙钙59.80IU/L13.30U/L197.90U/L3.57mmol/l136.9mmol/l101.3mmol/l2.26mmol/l241950251102553.55.5135145981062.152.55头颅脑干CT头颅脑干头颅脑干CT报告报告 双基底节区、外囊、
5、左放射冠区腔隙性脑梗塞双基底节区、外囊、左放射冠区腔隙性脑梗塞 脑萎缩脑萎缩初步诊断初步诊断 昏迷原因待查：缺血性脑血管病昏迷原因待查：缺血性脑血管病 大面积脑梗塞？大面积脑梗塞？糖尿病？应激性高血糖？糖尿病？应激性高血糖？神经内科会诊神经内科会诊 考虑缺血性脑血管病？考虑缺血性脑血管病？TIA？大面积脑梗塞？建？大面积脑梗塞？建议完善相关化验检查后可收住院治疗。议完善相关化验检查后可收住院治疗。化验检查化验检查 血气分析血气分析pHPCO2PO2HCO3-BE7.3250mmHg24mmHg22.5mmol/L-4.5mmol/L病情变化病情变化 患者意识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕
6、吐。患者意识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕吐。当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂0.9%N.S100ml+奥美拉唑奥美拉唑40mg静点。静点。血气分析血气分析:PO2 24mmhg PCO2 50mmhg 主动脉主动脉CT肺动脉栓塞？肺动脉栓塞？高血压高血压主动脉CT主动脉主动脉CT报告报告 升主动脉夹层主动脉瘤升主动脉夹层主动脉瘤 心包积液（血）心包积液（血）腹主动脉钙化腹主动脉钙化诊断诊断 主动脉夹层主动脉瘤主动脉夹层主动脉瘤 高血压病高血压病3级（很高危）级（很高危）糖尿病？糖尿病？转归转归 心内科会诊建议转上级医院进一步治疗，家属考心内科会诊建议
7、转上级医院进一步治疗，家属考虑到患者高龄，一般状况差，不能耐受长途转运虑到患者高龄，一般状况差，不能耐受长途转运和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨放弃治疗回家。放弃治疗回家。我的处理我的处理 吸氧吸氧 心电监测心电监测 营养神经药物营养神经药物 升压药升压药5%GS+多巴胺多巴胺200mg静点静点 心电图心电图 床旁血糖床旁血糖 头颅脑干头颅脑干CT 血常规血常规 凝血三项凝血三项 肾功能肾功能 心肌酶心肌酶 血浆血浆D二聚体二聚体 离子离子1 血血气分析气分析 主动脉主动脉CT明确诊断主动脉夹层明确诊断主动脉夹层 心内科会诊家属拒绝转院收入心
8、内科保守治疗。心内科会诊家属拒绝转院收入心内科保守治疗。我的处理正确吗我的处理正确吗?存在哪些不足？存在哪些不足？我们怎么样才可以我们怎么样才可以做的更好？做的更好？主动脉夹层概 述 主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内脉壁内，导致血管壁分层导致血管壁分层 发病率发病率 的平均年发病率为的平均年发病率为 0.51万万/10万人口万人口,在美国每在美国每年至少发病年至少发病 2000例例 最常发生在最常发生在 507 0岁的男性岁的男性,男女性别比约男女性别比约 3 1
9、，40岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 主动脉夹层病因病因学学发发病机制病机制分型分型临临床表床表现现12345治治疗疗病因学发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压1.高血压高血压 约约70%-80%主动脉夹层由于高血压所致。主动脉夹层由于高血压所致。夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改变夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改变 如左心室明显增厚或有主
10、动脉硬化者占如左心室明显增厚或有主动脉硬化者占90%。高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力 纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层形成，纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层形成，在各型夹层中，在各型夹层中，以以型夹层合并高血压者最型夹层合并高血压者最 常见常见88%，而以，而以型伴有高血压最少见型伴有高血压最少见病因学 2结缔组织病结缔组织病 典型的典型的马凡氏综合征马凡氏综合征：由于结缔：由于结缔组织病使主动脉壁变薄，易于受损，可较早触发组织病使主动脉壁变薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的1/4。
11、3动脉粥样硬化动脉粥样硬化 约约1/4主动脉夹层患者经照影，主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主动脉粥样硬化，发病年龄多手术或病理证实有主动脉粥样硬化，发病年龄多在在60岁以上。在老化过程中，主动脉夹层也常岁以上。在老化过程中，主动脉夹层也常发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口进入主动脉夹层。化破口进入主动脉夹层。病因学 马凡氏综合症马凡氏综合症（Marfans Syndrome）又名蜘蛛）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为织疾病，为常染色体显性遗传常染色体显性遗传，有
12、家族史。病变，有家族史。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手缔组织。骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全不全或脱垂、或脱垂、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全。眼可有晶体半。眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等。心血管方面表现为大动脉脱位、视网膜剥离等。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张张，形成主动脉瘤或腹总主动
13、脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约病率约0.040.1。病因学 4妊娠妊娠 40岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠妊娠，常见在妊娠7-9个月发病，分析原因主要个月发病，分析原因主要为主动脉中层坏死有关为主动脉中层坏死有关 5外伤外伤 严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约14%主动脉夹层发病与体力劳动有关，如身体突主动脉夹层发病与体力劳动有关，如身体突然屈伸，回旋，心导管或行体循环插管等然屈伸，回旋，心导管或行体循环插管等发病机制 主动脉夹
14、层形成的机制主动脉夹层形成的机制内膜撕裂后高压血流进入中层；内膜撕裂后高压血流进入中层；中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂导致内膜撕裂内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方（左锁骨下动脉开口处下方2-5cm处）处）引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与主动脉引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直长轴相垂直 111111ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall
15、 of arteryBlood in artery 111111Debakey 分型 分型DebakeyDebakey 型：内膜裂口多为于型：内膜裂口多为于主动脉瓣上主动脉瓣上5cm，夹层病变顺逆，夹层病变顺逆两端扩展，向近端扩展引起主动两端扩展，向近端扩展引起主动脉瓣关闭不全及冠脉阻塞，向远脉瓣关闭不全及冠脉阻塞，向远端扩展到升主动脉弓，胸降主动端扩展到升主动脉弓，胸降主动脉，腹主动脉，甚至达髂动脉部脉，腹主动脉，甚至达髂动脉部位位1995年年de.bakey等官居解剖，病理及主动脉造影等官居解剖，病理及主动脉造影，主要内膜撕裂口的部位降主动脉夹层分为三型，主要内膜撕裂口的部位降主动脉夹层分
16、为三型：分型DebakeyDebakey 型：内膜破裂口与型：内膜破裂口与型相同，夹层血肿仅限于升型相同，夹层血肿仅限于升主动脉。此型多见于马凡氏综主动脉。此型多见于马凡氏综合征。合征。分型DebakeyDebakey 型：内膜裂口多位于主型：内膜裂口多位于主动脉峡部，即做锁骨下动脉开口下动脉峡部，即做锁骨下动脉开口下2-5cm内，夹层向两侧扩展。向下内，夹层向两侧扩展。向下扩展到腹主动脉及髂动脉；向上波扩展到腹主动脉及髂动脉；向上波及主动脉弓，未累及心脏部位，故及主动脉弓，未累及心脏部位，故此型不产生主动脉瓣关闭不全或心此型不产生主动脉瓣关闭不全或心包填塞等严重并发症，预后相对较包填塞等严重并发症，预后相对较好。好。a夹层仅限于隔上降主动脉夹层仅限于隔上降主动脉者者b扩展进限于隔下腹主动脉者扩展进限于隔下腹主动脉者Stanford 分型Stanford和型和型型型 不论起源，所不论起源，所有累及升主动脉的夹有累及升主动脉的夹层为型层为型 型型 未累及升主动未累及升主动脉的夹层为型脉的夹层为型 临床表现 取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动
