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1、妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍的诊治主要内容妊娠期高血压疾病是特发于妊娠期的疾病，其发生率国内报道9.4%10.4%,国外报道7%12%,表现为妊娠期出现的一过性血压升高、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。肾脏损害是该病最常见的并发症之一，可出现蛋白尿及不同程度的。肾脏功能障碍，如不及时处理将造成母儿预后不良。现就妊娠期间出现的单纯性蛋白尿、妊娠期高血压疾病并发肾病综合征及急性肾损伤作一概述。1单纯性蛋白尿又称孤立性蛋白尿(is。Iatedproteinuria,IP),大约有10%的孕妇会在妊娠期间出现。该疾病临床表现为妊娠20周或以后出现的尿蛋白(0.3g/d),并且在产后12周消失。临床上
2、仅有蛋白尿而没有高血压表现，该症状被认为是由正常妊娠发展为子痫前期进程中的一个阶段。虽然IP的妊娠结局如早产率、妊娠期糖尿病及肾脏功能损伤发生率、新生儿平均体重、小于胎龄儿、死胎率及产后需要新生儿监护的发生率与正常妊娠相似，但是仍然需要引起重视。有研究证实子痫前期特有的循环因子(如sFlt-1,SEng等)在IP中的升高程度处于正常妊娠与子痫前期的中间水平。回顾性分析表明，IP患者比仅表现为妊娠期高血压的患者更易发展成为子痫前期，大约有50%的IP患者最终会发展为子痫前期或子痫，而表现为妊娠期高血压的孕妇最终发展为子痫前期的仅15%25%有学者将孕妇出现蛋白尿的时期分为5个阶段：妊娠20周，2
3、128周，2932周，3336周及37周。其中,妊娠33周以后的肥胖孕妇及妊娠37周以后的初产妇较正常体重及多胎孕妇更易发生蛋白尿，而双胎妊娠者在孕29周后患病率较高。另外，有证据表明，子痫前期相关的危险因素与IP的产生也有明显的关系，如孕妇低龄、妊娠前高BMI、初产妇及双胎妊娠等,更进一步证实了IP与子痫前期的进展关系。因此，在临床上，当患者出现IP症状，并且具有子痫前期相关的危险因素时，应引起高度重视，积极监测血压及尿蛋白的改变，防止病情的进展，对改善母婴预后有积极作用。有研究表明血清白蛋/肌酊比值或尿蛋白/肌酊比值可能成为子痫前期预测的指标。2妊娠期离血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾
4、病并发肾病综合征(nephroticsyn-dromeofPregnanCy,NSP)是妊娠期高血压疾病的特殊类型。重度子痫前期并发肾病综合征较少见,国外报道发生率为0.02%0.31%,国内文献报道发生率为0.19%该病除妊娠期高血压疾病的临床表现外,还具有肾病综合征大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症及低蛋白血症的三高T氐典型症状，并且病情发展快，呈进行性加重，容易造成严重的母婴并发症。2.1 发病机制由于胎盘和肾脏有着相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复合物，在NSP中，免疫复合物沉积在肾小球基底膜上，通过一系列的免疫反应致使出现。肾小球肾炎样改变，基底膜通透性增加，大量蛋
5、白尿漏出。NSP的患者大量蛋白经。肾脏丢失，且肝细胞缺血、功能受损，蛋白合成能力低下，加之胃肠血管痉挛使得蛋白吸收障碍，从而引起严重的低蛋白血症，组织水肿，严重者出现胸腔积液和腹水。血浆蛋白降低，刺激肝脏脂质及脂蛋白合成增加，分解降低，故血脂升高，从而造成肾病综合征典型的三高T氐表现。2.2 NSP对妊娠结局的影响85%的NSP发生于妊娠32周以前，围生儿病死率为正常儿或高危儿的34倍。由于妊娠期高血压疾病患者全身小动脉痉挛，而NSP在此基础上合并低蛋白血症及高脂血症,胎盘血管床粥样硬化，易致胎盘早剥及宫缩乏力性出血。另外，严重的组织水肿和低蛋白血症，使得产妇机体防御功能大大下降，从而容易引起
6、产后感染、产后出血和伤口愈合不良等产褥期疾病胎儿因高脂、低蛋白血症、胎盘功能低下的影响，牛长受限、围生儿死亡、早产、小于胎龄儿和新牛儿合并症的发生率明显增高。2.3 NSP的诊断标准除妊娠期高血压疾病的特点外，还应符合肾病综合征的诊断标准，包括大量蛋白尿(3.5g/24h),高胆固醇血症(7.77mmotL),高度水肿及低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)o2.4 NSP的治疗NSP对母儿危害上弹纯妊娠期高血压疾病严重,必须加强产前检查，当出现明显水肿或蛋白尿时应常规进行血脂检查，以便及早发现，一旦确诊，应在解痔、降压等基础上治疗肾病综合征。主要措施有：Q）补充白蛋白，提高胶体渗透压，改善低蛋白
7、血症，降低血脂。（2）应用肾上腺皮质激素，抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿、蛋白尿，在晚孕期可以促进胎肺成熟。（3）进食高质量蛋白质。（4）静脉输注免疫球蛋白，抑制免疫反应，减少肾小球滤过膜损伤，补充血浆总蛋白含量。（5）适当利尿，需与白蛋白配合使用，减少体腔积液。利尿剂应慎用，以免血容量进一步减少而影响胎盘灌注。（6）监测胎盘功能及胎儿情况，及时终止妊娠。（7）产后继续监测患者尿蛋白及肾功能，如持续蛋白尿或合并肾功能不良，转入内科继续治疗。对于有症状但尚不够诊断为肾病综合征的患者应加强对尿蛋白、血浆白蛋白和血脂的监测，并且增加产检次数,密切观察孕妇症状的变化。2.5 终止妊娠指征
8、鉴于目前对NSP尚无确实有效的治疗方法,病程越长对母婴越不利，故适时终止妊娠是治疗NSP的重要手段。终止妊娠指征：Q）发病孕周早，病程长，经积极治疗后高度水肿、大量蛋白尿无明显改善者。（2）出现腹水，胎盘功能不良，明显胎儿生长受限者。（3）患者胎龄已超过34周合并腹水，治疗效果不佳者。（4）孕妇出现严重的并发症，如心、肾功能衰竭，高血压危象，胎盘早剥，HELLP综合征等者。3急性肾损伤（AKl）急性肾损伤既往称为急性肾衰竭（ARF）,在妊娠期发生率为1/50001/2000o据报道子痫和子痫前期是导致妊娠期AKI最常见的原因，占74.5%o而AKl也是重度子痫前期的严重并发症之一，国内文献报道
9、占子痫前期总数的L4%5.1%,一旦发生，病死率高达27.3%o其可能机制为肾小动脉痉挛导致肾脏缺血，随着病情恶化，继而出现少尿或无尿、血尿素氮与肌酊升高，最终导致急性肾功能衰竭。3.1 诊断标准采用2005年9月急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynetwork,AKIN）专家组在阿姆斯特丹举行会议上制定的AKI诊断标准：肾功能在48h内迅速减退,血肌酊升高（绝对值26.4mol/L）,或较基础值升高50%（增至1.5倍）；或尿量0.5ml/（kgh）,超过6hoAKIN共识仍然使用RIFLE分层诊断标准，但仅保留前3个急性病变期，且对分级标准作了调整（见表Do表1AKJ的分期
10、妙断标分期血清肌肝怖痛尿Sl标JttIwJ地劝升存*26.4ReOlZL或和咫升育=5。%vG5mL（3I。（时间6h）2期相对升d200%3（%12hJ3期郴对1gO%.或在;J53.6gmolL基融上再2件/1离=44.2mcJL少屎.28.6mmol/Lz肌酊707?mol/L,血钾6.5mol/L,高度水肿或有肺水肿和心力衰竭,严重代谢性酸中毒，顽固性高血压。血液透析能清除贮留于体内的代谢废物,改善急性肾衰的症状，减轻多尿期的血液生化成分紊乱，保持水电解质酸碱平衡，为临床内科治疗提供了时间及用药空间，减轻了肝、肾的负担，促进肾功能的恢复。各研究表明透析治疗对于缓解产妇病情效果显著。另外，对于妊娠期高血压疾病的患者在积极治疗高血压的基础上还应该加强。肾功能和尿量的监测，及时处理，对于预防急性肾衰竭的发生十分重要。
