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1、特殊建设工程消防验收申请表工程名称：XX市XX楼建设工程申请日期：2021年XX月XX日建设单位（印章）XX市XX房地产开发有限公司联系人XXX联系电话XXXXXXXXXXX工程地址XX市XX大道XX号类别EJ新建扩建改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）XXXX总建筑面积（肝）XXXXX单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话建设单位XX市XX房地产开发有限公司/44XXXXXXXXXXXXXXXI1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX设计单位XXXX建筑设计院甲级44XXXXXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXX
2、XXXXXXXXXXXXXXXX施工单位（总包、土建）XXX建筑工程有限公司级44XXXXXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX施工单位（消防）XXX消防工程有限公司级44XXXXXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX监理单位XXX建筑工程监理有限公司甲级44XXXXXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX技术服务机构XXX消防技术有限公司/44XXXXXXXXXXXXXXX44XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX特殊建设工程消防设计审查（核）意见书文号（审查意
3、见为合格的）消审字（XXXX）XXX号审查合格日期2021.XX.XX建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）44XXXXX发证日期2021.XX.XX建筑名称结构类型使用性质耐火等s层数高度m）长度（m）占地面积（面）建筑面积（ml地上地下地上地下X市XX建设工程钢筋混凝土住宅一512148162000240002000（可加行或附件）装饰装修装修部位顶棚墙面地面口隔断固定家具口装饰织物其他装修面积（m,）装修所在层数改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料施工过程中消防设施检测情况（如有）检测合格。技术服务机构（公章）:项
4、目负责人签名：年月El建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况：2021年XX月XXH,经我公司组织设计、施工、监理、技术服务（如有）等单位对XX市XX进行了建设工程消防竣工查验，判定结论为：合格。建设单位（公章）S项目负责人签名，年月日二、经审查合格的消防设计文件实施情况：XX楼建设工程能按照建设工程法律法规和国家工程建设消防技术标准及经审查合格的消防设计文件施工。判定结论为：合格。设计单位（公章），项目负贡人签名：年月日三、工程监理情况：XX楼建设工程能按照建设工程法律法规和国家工程建设消防技术标准及经审查合格的消防设计文件施工。判定结论为：合格。监理单位（公章）:项目负责人签名：年
5、月日四、工程施工情况：XX楼建设工程能按照建设工程法律法规和国家工程建设消防技术标准及经审查合格的消防设计文件施工。判定结论为：合格。消防施工专业分包单位（公章）:施工总承包单位（公章）：项目负责人签名：年月日项目负责人签名：年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况：2021年XX月XX日，根据建设单位委托及建设工程法律法规和国家工程建设消防技术标准，我公司对XX巾XX楼的消防设施设备进行了全面现场检测，并出具了建设工程消防设施检测报告。判定结论为：合格。（技术服务机构检测参考格式）2021年XX月XX日，我公司根据建设工程法律法规和国家工程建设消防技术标准，组织相关技术人员对XX市X楼的消防设施设备进行了全面现场检测，判定结论为：合格。（建设单位自测参考格式）技术服务机构（公章，项目负责人签名：年月日备注：按照“填表说明”据实填写。
