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1、特殊建设工程消防验收申请表工程名称：（印章）申请日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类别新建扩建改建（改变用途、装饰装修、建筑保温）建设工程规划许可文件（依法需办理的）临时性建筑批准文件（依法需办理的）特殊消防设计是否建筑高度大于250m的建筑采取加强性消防设计措施是否工程主要信息工程投资祯（万元）工程总建筑面积（）工程规模大型口中型小型技术指标（详见填表说明第8项）工程行业分类（填写编号，可多选）（填写编号详见附录Al）特殊建设工彳呈情形（详见附录A2,可多选）（一）（二）（三）（四）（五）（六）（-t）（八）（九）口（十）（十一）（十二）单位类别单位名称统一社会信用代码资质等级法定代
2、表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位消防审验技术服务单位特殊建设工程消防设计审查意见书文号（审查意见为合格的）审查合格的建筑面积或长度建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）施工许可（或批准开I）的建筑面积建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数高度（m二度（m）占地面积（m）建筑面积（m）地上地下地上地下口装饰装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修面积（m2）装修所在层数（背面有改变用途使用性质原有用途L.建筑保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料消防设计施工全过程咨询情况（如有）消
3、防审验技术服务单位（印章）：项目负责人签名：年月日建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况建设单位（印章）：项目负责人签名：年月日二、经审查合格的消防设计文件实施情况设计单位（EJ）：项目负责人签名：年月日三、工程监理情况监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：年月日四、工程施工情况消防设施工程分包单位（印章）：施工总承包单位（印章）：项目负责人签名：年月日项目经理签名：年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况消防审验技术服务单位（印章）：项目负责人签名：年月日六、涉及消防的竣工图纸与经审查合格的消防设计图纸及技术资料相符的情况建设单位（印章）：项目负责人签名：年月日备注：（详见填表
4、说明第16项）特殊建设工程消防验收申请表中“备注一栏所填内容可包括:（I）立项批复（核准、备案）文件及批复日期（如有）；（2）用地规划许可文件（依法需要办理的）及许可Fl期；（3）逐一填写各层使用功能，建筑的防火设计类别；（4）装修工程应注明装修场所的具体使用情况，是否改变所在建筑原防火设计类别的消防设计；（5）工程消防设计文件变更的，应注明具体情况；（6）城市隧道工程应注明隧道工程类型（如山体隧道、河底隧道等）；（7）除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（8）工程是否跨行政区域等相关情况；（9）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（10）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（11）其他相关情况。
