自动售药机设置报告表.docx

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自动售药机设置报告表廨企Ik龈报告企业类型:口药品零售连锁总部单体药店报告类别:口首次报告变更报告报告企业负责人:联系方式:(依托)实体药店基本信息:零 售 药 店 名 称:9t:E售药机管理负责人:手机联系方式: 自动售药机设置地址:LXX市XX县(市、区)XX街道XX路XX号(数量:台)增加口减少口 撤 除口2.XX市XX县(市、区)XX街道XX路XX号(数量:台)增加口减少口撤除口不够可加页增加口减少口撤除口自动售药机拟经营药品品种目录:申明:我公司报告设置自动售药机销售药品品种目录情况,并对所提 交报告材料的真实性负责。公司承诺将严格按照中华人民共和国药品管理法 等法律法规,依据甘肃省药品监督管理局自动售药机销售药品管理规定(试 行)要求,做好相关管理工作。报告企业负责人:年 月 日监管机关意见:单位(公章):年 月 日填写要求:有选项框填写要求的,请使用黑色墨水笔将口涂写为

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