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1、颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤概念n颅内动脉的囊性突出颅内动脉瘤发生的原因n 血流动力学因素：解剖变异n 动脉壁中层缺陷n 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）n AVM（12%患者合并有动脉瘤）n 感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）n 肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）n 创伤n 遗传颅内动脉瘤的常见部位发生率n尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%）n临床发病率 8-24例/10万人/年n我国以8例/10万人计算 10万人/年n 得到治疗不足5%(美国67-75%)n成人致残的第一大疾病n中国每年新造成人类死亡的第三大疾病破裂动脉瘤的年龄性别分布特点57
2、%57%71%71%90%90%100%100%1 10 05 510101515202025253030101020203030404050506060707080809090Female(56%)Female(56%)55%66%66%60%60%52%52%0 05 510101515202025253030101020203030404050506060707080809090Male(44%)Male(44%)神经介入简介n经外科血管内治疗属于介入放经外科血管内治疗属于介入放射（射（Interventional Interventional RadiologyRadiology）范畴
3、。也称介入神）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（管内治疗（Intravascular Intravascular therapy bymicrocathetertherapy bymicrocatheter）。）。动脉瘤的动脉瘤的DSA辩识辩识病史病史nCT、MRInDSA要点：要点：1.多角度确认多角度确认二个角度或以上二个角度或以上2.动脉瘤滞留确认动脉瘤滞留确认限于窄颈、大的动脉瘤限于窄颈、大的动脉瘤3.形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）4.位置确认位置确认多见于（多见于（1）前交通动脉前交通动脉 （2）后
4、交通动脉）后交通动脉 （3）大脑中动脉）大脑中动脉 （4）椎动脉）椎动脉动脉期动脉期毛细血管期毛细血管期：静脉期静脉期 静脉窦期静脉窦期旋转单击播放诱发动脉瘤破裂的相关因素n破裂时的活动n重体力劳动n情绪激动n咳嗽n大小便n吸烟n大量饮酒n1/3病人无明确诱因破裂动脉瘤的临床表现n破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫n破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症破裂动脉瘤的自然病史 24 hours 8-32%1 week 27-43%1 month 49-6
5、0%6 months above 60%2 years above 85%0 01010202030304040505060607070死亡率死亡率24 hours24 hours1 week1 week1 month1 month6 months6 monthsHelsinki组Helsinki组Cooperative studyCooperative studyRochester组Rochester组第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上未破裂动脉瘤的临床表现n远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见n占位效应 大或巨大动脉瘤n颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见n头痛n癫
6、痫发作动脉瘤分类n1。按病因分类按病因分类先天性动脉瘤先天性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤2。按形态分。按形态分类类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型3。按大小分类。按大小分类小型：小型：25mm治疗方法的选择治疗方法的选择n手术夹闭手术夹闭n血管内（介入）治疗血管内（介入）治疗两种治疗方法比较n据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为510%，n与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。预后佳期或好者约占80
7、%以上，与治疗相关的致残率和致死率约为5%左右。动脉瘤夹闭术n动脉瘤夹放至于瘤颈n住院至少一周n康复期一个月治疗时间窗治疗时间窗（1）急性期：）急性期：SAH 3天内天内手术手术 37天天介入介入（2）择期：）择期：SAH 21天后天后手术或介手术或介入入动脉瘤的血管内治疗动脉瘤的血管内治疗机理机理n 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）n瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。n后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。n全身情况差（如Hunt-Hess分级-级）或高龄患者，不允许开颅手术者；n开颅手术夹闭不全或未
8、夹闭者；血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈）梭形 夹层破裂动脉瘤血管内治疗简史破裂动脉瘤血管内治疗简史n19911st clinical cases(Guglielmi et al.J Neurosurg;75:4)n1995Single centre study-ruptured aneurysm (Byrne et al,J N NS P;59:616)n1997Multi centre study-ruptured aneurysms (Vinuela et al.J Neurosurg;86:475)n1999 Single centre rand
9、omised trial (Vanninen et al.Radiology 211:325)n2002ISAT multi-centre RCT（多中心临床随机对照多中心临床随机对照实验）实验）(Lancet 360:1267)动脉瘤血管内治疗技术演化n球囊栓塞（Serbinenko 1973）nMDS栓塞（Hilal 1988）n GDC栓塞（Guglielmi 1991）n血管内支架（Higashida 1997）nONYX液体不粘胶（Mawad 2000）血管内治疗的并发症（血管内治疗的并发症（OXFORD ATIENTS*）1573 例血管内治疗 -1719 个动脉瘤 术中动脉瘤破裂
10、 35(2.5%)载瘤动脉瘤闭塞30(2.1%)弹簧圈断裂9 (0.7%)血栓形成56(4.0%)误栓载瘤动脉31(2.2%)Total161(11.0%)*Presented ASNR Toronto 2005血管内治疗的并发症血管内治疗的并发症n颅内动脉闭塞n动脉瘤再出血 n穿刺点出血n弹簧圈移位n血管痉挛血管内治疗的并发症血管内治疗的并发症n并发症发生率约 10%.n永久并发症率约 3-5%.n并发症与动脉瘤部位无关.动脉瘤血管内治疗疗效判断依据要点要点1.血管造影2.安全性3.预后4.再出血 动脉瘤栓塞类型动脉瘤栓塞类型 Raymond et al;J Neurosurg 1997致密
11、栓塞狗耳征瘤体残留瘤颈残留近致密栓塞 栓塞后血管造影结果栓塞后血管造影结果100%occlusionSubtotalocclusionIncompleteocclusionCasasco et al(1993)85%15%-Viuela et al(1997)Small71%-Large35%-Giant50%-Moret et al(1997)77%17%6%Bilstra et al(1999)54%33%13%致密栓塞致密栓塞致密栓塞致密栓塞近致密近致密栓塞栓塞不完全不完全栓塞栓塞.treated/followed 90 or 95%100%Eskridge 98150/9725%75%
12、Raymond 9770/5017%40%43%Lefkowitz 9923/2218%82%Murayama 99120/796%28%66%Solander 9979/6332%68%Bavinski 9945/3017%43%40%Kuether 9877/469%50%41%Casasco 9371/6517%83%McDougall 9633/1926%47%27%Byrne 99317/2592%34%64%Cognard 99203/1692%11%88%Thornton 2002196/14315%46%39%1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度例动脉瘤血管内治疗栓塞程度.tr
13、eated/followed 90 or 95%100%Eskridge 98150/9725%75%Raymond 9770/5017%40%43%Lefkowitz 9923/2218%82%Murayama 99120/796%28%66%Solander 9979/6332%68%Bavinski 9945/3017%43%40%Kuether 9877/469%50%41%Casasco 9371/6517%83%McDougall 9633/1926%47%27%Byrne 99317/2592%34%64%Cognard 99203/1692%11%88%Thornton 200
14、2196/14315%46%39%1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度例动脉瘤血管内治疗栓塞程度随访血管造影:Cognard et al.Radiology 1999:3-50 个月致密栓塞:148/169 aneurysms(88%)n3 Mnths:n=148 8(5,5%)n18 Mnths:n=99 9(9%)n3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发率随访血管造影:Cognard et al.Radiology 1999:3-50 MnthsTotal Occlusion:148/169 aneurysms(88%)n3 Mnths:n=148 8(5,5%)n18 Mnths:n=
15、99 9(9%)n3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发 率20/148 aneurysms(13%)动脉瘤不完全栓塞动脉瘤不完全栓塞n不完全栓塞(95%occlusion)n发生率-18/169 aneurysms(10%)Cognard et al.Radiology 1999 n不完全栓塞(95%occlusion)n发生率-18/169 aneurysms(10%)弹簧圈稳定:-12(66%)弹簧圈不稳定:-6(33%)Cognard et al.Radiology 1999 动脉瘤栓塞后复发动脉瘤栓塞后复发n复发率-20/148 aneurysms(13%)Cognard et a
16、l.Radiology 1999 n复发率-20/148 aneurysms(13%)随访期间弹簧圈稳定:-10 弹簧圈不稳定:-10(7 例再栓塞)Cognard et al.Radiology 1999 什么是动脉瘤复发n瘤颈的再开放?弹簧圈压迫导致再出血?弹簧圈稳定 可能性 NO弹簧圈不稳定 可能性 YES答案：再出血再出血（随访大于个月）（随访大于个月）Malisch et al(2.6 yrs)-6%(overall)(1997)Byrne et al(0.5-5.5 yrs)-2%(overall)(1999)再出血单中心研究再出血单中心研究 12 Studies治疗人数/随访例数.再出血例数 Eskridge 98150/974 Raymond 9770/500 Lefkowitz 9923/221 Murayama 99120/790 Solander 9979/630 Bavinski 9945/301 Kuether 9877/462 Casasco 9371/652 McDougall 9633/190 Byrne 99317/2594 Cognard 99203
