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1、临床营养护理指南解读 肠内营养误吸的预防 2020世纪世纪7070年代年代2020世纪世纪8080年代年代2020世纪世纪9090年代年代当前当前当患者需要营养支持时当患者需要营养支持时,首选静脉营养；首选静脉营养；当患者需营养支持时当患者需营养支持时,首选周围静脉营养首选周围静脉营养;应用全营养支持应用全营养支持,首选首选肠内营养肠内营养,必要时必要时肠内与肠外营养联合应用。肠内与肠外营养联合应用。当肠道有功能当肠道有功能,且能安全使用时且能安全使用时,使用它；使用它；肠内营养的概念肠内营养的概念 肠内营养肠内营养(enteral nutrition(enteral nutrition，EN
2、)EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其他各种营养素的营养支持方式。符合生理；符合生理；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率；能，减少肠源性感染的发生率；使用方便，易于掌握，耗资低；使用方便，易于掌握，耗资低；无严重并发症。无严重并发症。肠内营养的优点：肠内营养的优点：肠内营养还是肠外营养？肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版）“When the gut works,and can
3、 be used safely,use it”“当肠道有功能时，就应当利用它当肠道有功能时，就应当利用它”肠内营养并发症感染性：误吸、肺部感染机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻代谢性：糖代谢紊乱、电解质失衡胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症误吸是最为严重的并发症误吸的概念误吸的概念 误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中有数量不一样的液体或固体食
4、物（甚至还包括分泌物）进入声门以下气道。误吸的危险因素误吸的危险因素o意识状态改变意识状态改变o吞咽功能障碍吞咽功能障碍o体位不当体位不当o胃内残留量胃内残留量o胃肠功能减弱胃肠功能减弱o喂养量与方法喂养量与方法o鼻饲管位置鼻饲管位置o护理人员安全认识护理人员安全认识o 知识掌握程度不一o 专业角色定位不准o 缺乏专项工作流程o 缺乏统一质量标准1.1.欧洲肠外肠内营养学会（欧洲肠外肠内营养学会（ESPENESPEN）肠内营养指南）肠内营养指南于于20062006年刊登在年刊登在临床营养临床营养（ClinicalNutritionClinicalNutrition）杂志上杂志上,2006-9,
5、2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布南，中华医学会肠外肠内营养分会公布南，20092009年临床营养护理指南。年临床营养护理指南。2.2.指南定义指南定义:按照循征医学原则按照循征医学原则,以当前最佳证据为以当前最佳证据为依据依据,按照系统和规范方法按照系统和规范方法,在多学科专家、临床医师在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识。和护理人员合作下制定的共识。3.3.指南为参考性的。指南为参考性的。指指 南南推荐意见分级推荐意见证据级别描述A A1a1a基于基于RCTsRCTs的的SR(SR(有同质性有同质性)1b1b单个多中心单个多中心RCTRCT研究研究1c1c 全或无全或无
6、 证据证据(有治疗以前所有患者全都死亡、有治疗以前所有患者全都死亡、治疗后有患者能存活治疗后有患者能存活,或者有治疗前一些患者或者有治疗前一些患者死亡、治疗以后无患者死亡证据死亡、治疗以后无患者死亡证据B B2a2a基于队列研究的基于队列研究的SRSR（有同质性）（有同质性）2b2b单个队列研究（包括低质量单个队列研究（包括低质量RCTRCT，如，如80%80%随访）随访）3a3a基于病例对照研究的基于病例对照研究的SRSR3b3b单个病例对照研究单个病例对照研究C C4 4病例报道病例报道D D5 5专家意见或评论专家意见或评论临床营养护理指南1 1、意识障碍患者，尤其是神志、意识障碍患者，
7、尤其是神志不清或不清或GCSGCS评分评分9 9分者以及老年分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（分泌物能降低误吸发生率。（A A级）级）临床营养护理指南2 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬、推荐鼻饲时若病情允许应抬高高 床头床头3030。_ _4545。或更高，并在鼻或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。饲后半小时内仍保持半卧位。（A A级）级）如何判断床头抬高达如何判断床头抬高达3030度？度？临床营养护理指南3 3、选择适宜管径大小的胃管进、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择行鼻饲：成人可选择1414号胃管。号胃管。（B B级
8、）级）临床营养护理指南4 4、推荐延长鼻胃管置入长度，、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。保证胃管末端达到胃幽门后。（B B级）级）临床营养护理指南5 5、推荐采取低流速、匀速喂养、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（方式进行鼻饲。（A A级）级）电脑控制的装置电脑控制的装置使用注射器定时分次推入饲管，使用注射器定时分次推入饲管，每次每次100-200ml100-200ml，每天，每天3-63-6次次（改造输液器、利用重力滴注）（改造输液器、利用重力滴注）优点缺点适应症一次性一次性输注输注操作简单;患者有较多的活动时间。耐受性差;胃肠道并发症多;易引起血糖波动。插鼻胃管和胃
9、造口的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注同上胃肠道并发症仍较多；容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者持续泵入持续泵入降低食道反流、降低食道反流、VAPVAP发生率发生率王黎梅 胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生中华护理杂志，2010，45(9)795-706指南与规范：营养支持输注系统指南与规范：营养支持输注系统o 推荐使用肠内营养输注泵推荐使用肠内营养输注泵n 对危重症患者（如短肠综合症，炎性肠病，部对危重症患者（如短肠综合症，炎性肠病，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重
10、大手术后患者在刚接受后患者在刚接受ENEN时。时。（C C）n 血糖波动较大的患者血糖波动较大的患者 （A A）n 老年卧床患者老年卧床患者 （D D）n 对输入对输入ENEN的的“速度速度”较为敏感的患者（较为敏感的患者（D D）临床营养护理指南6 6、推荐通过加热达到使营养制、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（剂恒温。（D D级）级）临床营养护理指南7 7、每、每4 4小时测定胃内残留量，胃小时测定胃内残留量，胃残余量大于残余量大于150ml150ml，应延缓，应延缓ENEN使使用。（用。（A A级）级）关于胃残留量测定回抽胃液的间隔时间：Q4h 回抽胃液量100ml，可适当增加喂养速度；
11、回抽胃液量200ml，可维持原速度；回抽胃液量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度；有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展；每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。临床营养护理指南8 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应、优先选择螺旋型鼻胃管的应用用 （C C级）级）肠内营养通路的类别及适应症肠内营养通路的类别及适应症 通路名称通路名称适应症适应症特点特点鼻胃管烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠及接受化放疗的患者；由全肠外营养过渡至肠外加肠内营养及肠内营养过渡至自主口服进食；因神经或精神障碍所致的进食不足及口咽、食管疾病而不能进食者。短期（30天）肠内营养的首选，最常用、最广泛
12、，即插即用鼻空肠管需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者；肠道功能正常而存在胃排空障碍的患者；通路名称通路名称适应症适应症通路名称通路名称适应症适应症经皮内镜下胃造口PEG胃肠道功能正常，但存在吞咽障碍或不愿进食的患者，疗程一个月以上；吞咽反射损伤、中枢性麻痹、意识障碍；痴呆、耳鼻喉部肿瘤、颌部肿瘤。经皮内镜下空肠造口PEJ需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者；肠道功能基本正常而胃排空障碍，如手术后早期阶段的患者；可用肠内营养，也可适用于对阻塞的胃肠道进行引流减压；放置PEJ可以解决误吸问题，对于进展期肿瘤非手术患者，放置PEJ不仅可以建立梗阻部位远端行肠内营养的途径，也可以从胃造口管进行引流减压。手术放置胃造口管胃肠道功能良好，须长期使用肠内营养输注管道；胃减压。肠内营养通路的类别及适应症肠内营养通路的类别及适应症 临床营养护理指南9 9、肠内营养行人工气道患者需、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引行声门下吸引1 1次次/4/4小时。（小时。（B B级）级）临床营养护理指南1010、检查有无腹胀、反流等误吸、检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动危险因素，听诊胃肠蠕动1 1次次/4/4小时。（小时。（C C级）级）小小 结结 强调：预防重于补救强调：预防重于补救
