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1、胆道疾病胆道疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 肝内胆管肝内胆管 肝内胆管起自肝内胆管起自毛细胆管，继毛细胆管，继而汇集成小叶而汇集成小叶间胆管，肝段、间胆管，肝段、肝叶胆管及肝肝叶胆管及肝内部分的左右内部分的左右肝管。肝管。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（管（common hepatic ductcommon hepatic duct）。肝总管直径为）。肝总管直径为0.0.40.6cm40.6cm，长约，长约24cm24cm，其下端与胆囊管汇合形，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（成胆总管（common bile ductcommon bi
2、le duct）。胆总管长约）。胆总管长约79cm79cm，直径，直径0.60.8cm0.60.8cm。肝外胆管肝外胆管 肝外胆道包括：肝外胆道包括：左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 胆囊胆囊 胆总管分为四段胆总管分为四段:十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 80%90%80%90%人的胆总管与主胰管在人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（称乏特（VaterVater）壶腹。壶腹周围有）壶腹。壶腹周围有括约肌（称括约肌（称OddiOddi括约肌），末端通括约肌），末
3、端通常开口于十二指肠大乳头。常开口于十二指肠大乳头。Oddi Oddi 括约肌主要包括胆管括约括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作及防止十二指肠内容物返流的重要作用。用。胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm812cm，宽，宽35cm35cm，容积，容积4060ml4060ml。胆。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和胆囊的充盈由肝分泌胆汁
4、的速率和OddiOddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和OddiOddi括约肌协调完成。括约肌协调完成。胆胆 囊囊 胆囊管由胆胆囊管由胆囊颈延伸而成，囊颈延伸而成，长长23cm23cm，直，直径约径约0.3cm0.3cm。胆。胆囊管大多呈锐角囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧汇入肝总管右侧壁，但常有变异。壁，但常有变异。了解这些变异，了解这些变异，对手术中防止胆对手术中防止胆管损伤有重要意管损伤有重要意义。义。胆囊动脉正常时胆囊动脉正常时源自肝右动脉源自肝右动脉（约占（约占85%85%），），也存在多种变
5、异。也存在多种变异。第第33章章 胆道疾病胆道疾病 胆囊三角（胆囊三角（Calot Calot 三角）是由胆囊管、三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。是胆道手术极易发生误伤的区域。胆管有丰富的血液供应，主要来胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。吻合成丛状。胆管的血供胆管的血供 第第33章章 胆道疾病胆道疾病胆管
6、周围动脉丛胆管周围动脉丛 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。管和胆总管后方的淋巴结。胆道淋巴胆道淋巴 胆道神经胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视
7、。生心跳骤停，需高度重视。胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石 胆囊结石胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例型结石。女性常见，男女比例1 1：3 3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊
8、收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。临床表现临床表现 无症状（静止型胆囊结石），无症状（静止型胆囊结石），20%40%20%40%消化不良症状消化不良症状胆绞痛胆绞痛胆囊积液胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等二指肠瘘，胆囊癌变等 临床表现临床表现 MirriziMirrizi综合征综合征 诊诊 断断 病史病史体检体检特殊检查特殊检查 B-USB-US（首选）（首选）CTCT 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 超声提示胆囊结石超声提示胆囊结石 治治 疗疗 胆囊切除是首选方法。腹
9、腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）治治 疗疗 u无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过石直径超过23cm23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或）心肺功能障碍者。人和（或）心肺功能障碍者。u胆总管探查绝对指征：胆总管探查绝对指征：1.1.胆总管内触及结石；胆总管内触及结石；2.2.黄疸合并黄疸合并胆管炎；胆管炎；3.3.手术时造
10、影显示结石阴影；手术时造影显示结石阴影；4.4.手术前胆道造影显手术前胆道造影显示有胆总管结石。示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征：胆总管探查相对指征：1.1.有黄疸病史或胰腺炎病史；有黄疸病史或胰腺炎病史；2.2.胆胆总管增粗直径超总管增粗直径超1.2cm1.2cm；3.3.胆囊内仅有一个多面型的结石；胆囊内仅有一个多面型的结石；4.4.胆囊内有多个细小结石。胆囊内有多个细小结石。切除的胆囊切除的胆囊（内见结石）（内见结石）胆管结石胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管
11、结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。CTCT显示肝内胆管结石显示肝内胆管结石 病病 理理 胆管梗阻胆管梗阻 继发感染继发感染 肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 临床表现临床表现 ChartcotChartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。刺激征。影像学：影像学：B-USB-US（首选），（首选），PTCPTC，ERCPERCP，CTCT。诊诊 断断 有典型有典型CharcotCharcot三联征诊断不难，如仅有三联征诊断不难
12、，如仅有三联征三联征1212项表现，需借助实验室和影像学检项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。查明确诊断。治治 疗疗 治疗原则：治疗原则：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜下括约肌切经内镜下括约肌切开取石术开取石术胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合 肝内胆管结石肝内胆管结石 临床表现临
13、床表现 无症状无症状 可有胆管炎发作可有胆管炎发作 并发症表现并发症表现 肝脓肿穿破肝脓肿穿破 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压胆汁性肝硬化、门脉高压 B-USB-US、CTCT、PTCPTC、ERCP ERCP 可见结石可见结石 治治 疗疗 择期手术治疗原则择期手术治疗原则 切除病变部位切除病变部位 取尽结石取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）充分胆道引流（解除狭窄）手术方法手术方法 高位胆管切开取石高位胆管切开取石 胆肠内引流胆肠内引流 肝切除肝切除后续治疗后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石溶石，取石；中医中药，排石 急性胆囊炎急性胆囊炎 病理病理 急性单纯性胆囊炎急性单纯
14、性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变反复发作形成慢性胆囊炎改变9595合并胆囊结石合并胆囊结石 临床表现临床表现 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 感染症状感染症状 黄疸黄疸 MurphyMurphys s 征征 腹膜炎腹膜炎 治治 疗疗 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术手术疗法手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；急性胆囊炎的后果；70%95%70%95%合并胆囊结石合并胆囊结石临床表现临床表现 胆绞痛病史胆绞痛病
15、史 右上腹痛右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗治疗胆囊切除术胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC)(ASOC)原因：原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。临床表现临床表现 Charcoat Charcoat 征征+休克休克+精神症状（精神症状（ReynoldReynold五联征）五联征）腹膜炎征腹膜炎征 可出现代
16、谢性酸中毒、可出现代谢性酸中毒、P POO2 2低低 诊断：诊断：ReynoldReynold五联征，不典型者如五联征，不典型者如T39T39度，度，P120P120次次/分，分，WBC20WBC2010109 9/L/L 治治 疗疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。内压力。非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。恢复血容量。手术治疗手术治疗胆总管切开减压、胆总管切开减压、T T管引流管引流PTCDPTCD和经内镜鼻胆管引流（和经内镜鼻胆管引流（ENBDENBD）胆囊癌胆囊癌病因病因：和胆囊结石有关。：和胆囊结石有关。病理病理：多发于胆囊体部、底部多发于胆囊体部、底部腺癌（腺癌（8080）、鳞状细胞癌（）、鳞状细胞癌（3 3）、混合性）、混合性癌（癌（1 1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见淋巴结转移和肝脏侵犯常见 临床表现临床表现右上腹痛：右上腹痛：67.7%67.7%右上腹块：右上腹块：42.5%42.5%黄疸：黄疸：40.9%
