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1、咳嗽的中医诊断和治疗咳嗽的中医诊断和治疗分析分析第一部分第一部分 概述及基本诊疗原则概述及基本诊疗原则一、概念一、概念 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺络，或脏腑功能失调，或情志内伤，扰及肺脏，肺气不利，失于宣降而成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。按病因，可分为外感和内伤两类。二、证候特征二、证候特征 咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因的不同和机体反应性的不同，则出现相应的症状和体征。外感引起的咳嗽大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调。举例举例 1、风寒犯肺，早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀呈泡沫状，或鼻塞清涕，苔薄白，脉
2、浮紧；2、风热犯肺，常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数；3、燥邪伤肺，则干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数；4、痰湿蕴肺，则咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑；5、痰热郁肺，则咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数；6、肝火犯肺，则气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津；7、肺阴亏耗，则干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。返回返回三、病因病机三、病因病机 咳嗽的病因不外乎外邪侵袭和脏腑功能失调两种情况。（一）外邪袭肺 外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降。外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。（二）内邪干肺
3、脏腑功能失调，影响及肺，肺气上逆而作咳。若久病咳嗽，又可影响他脏，如肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，甚则病延及肾，由咳而喘。外感咳嗽和内伤咳嗽还可相互影响为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽频作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果，常常邪实与正虚并见。四、辨证要点四、辨证要点 1、辨外感内伤 外感咳嗽，多新发病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。2、辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实。内伤咳嗽中的痰湿、痰
4、热、寒痰、肝火多为邪实正虚。津液亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。五、治疗原则五、治疗原则 外感咳嗽当以祛邪宣肺为主，肺气宣通，其咳自止。临床若忽视祛邪宣肺，因势利导，消除致咳因素，图用止咳敛涩之剂，则不仅收效不大，甚则留邪碍肺，延长病程，最终由外感咳嗽而转为内伤慢性咳嗽。内伤咳嗽，当辨其虚实标本，注意治虚勿忘实，祛邪当顾虚。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应当权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。内伤咳嗽在缓解期间，应恪守“缓则治其本”的原则，拟补虚固本法以图根治。第二部分第二部分 案例分析案例分析一、表寒里热证一、表寒里热证（一）案例（一）案例 某男，40岁，一周前，暴感风寒，左臂骤然
5、作痛，咳嗽剧烈，夜不能寝，经服药及针灸治疗，未见显效，昨晚忽又咯血，大便4日未下，体温38.8，舌苔黄，脉浮紧。（二）辨证立法（二）辨证立法 脉象浮紧，浮则为风，紧则为寒，寒性凝滞，痹阻经络，气血不通，故左臂作痛。肺主皮毛，风寒客肺，肺气不利，失于宣降，症见咳嗽。内热炽盛，灼伤津液，则大便干结，舌苔黄；火热动血，遂致咯血。因寒热并重，故拟解表清里的五清五解之法。（三）病机分析、遣方用药（三）病机分析、遣方用药 素蓄内热，暴感风寒，腠理紧闭，不得透越，遂发高热。火热迫血，致生咯血。里热炽盛，苔黄便干。脉象浮紧，咳则臂痛，是为风寒未解。故以清解并举之法治之。肺合皮毛，外邪袭表，肺失宣降，遂有咳嗽，
6、入夜尤甚，治宜解表清热，利肺止咳。方选麻黄汤加减治疗。l炙麻黄 3克 苦杏仁 10克l川桂枝 5克 赤白芍 各6克 l炙紫苑 10克 炙苏子 30克l炙白前 6克 炙前胡 10克l小蓟炭 10克 大蓟炭 6克l酒黄芩 10克 白茅根 15克l姜黄 10克 炙甘草 3克（四）方解（四）方解 炙麻黄味辛性温，中空而浮，长于升散，宣通肺气，止咳定喘；苦杏仁味苦性温，色白入肺，降气止咳。麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，肺气通调，止咳平喘益彰。且麻黄散寒解表，宣透表邪，以祛除致病因素。赤白芍参合，清热退烧，养阴敛阴，散瘀止痛，若营卫不和，气血不调，经络不畅，肢体疼痛
7、时与桂枝配伍，盖桂枝色赤体轻，有升无降，解肌发表，调和营卫，使解外寒、清内热之力益彰。桂枝兼有助阳化气，散寒通络之功，片姜黄行气通络止痛，与桂枝配伍，以解肢体疼痛。紫苑润肺下气，化痰止咳；苏子清利上下，降气平喘，化痰止咳。紫苑以润肺为主，苏子以降气为要，二药伍用，一润一降，润降合法，化痰止咳，下气平喘，利气宽胸，以助麻黄杏仁止咳平喘之功。白前清肺降气，祛痰止咳；前胡宣散风热，降气消痰。肺主气，外合皮毛。若外感风寒、风热或痰浊蕴肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致胸闷气逆、咳嗽痰多等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，降气消痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之宣降功
8、能恢复正常，故痰可去，咳可宁。大蓟味甘性凉，凉血止血，消散痈肿，炒炭入药能缩短出血时间，并有消炎利尿的作用。小蓟味甘性凉，凉血止血，消散痈肿，利尿。本草拾遗：“小蓟破宿血，止新血。”二药炒炭，协力为用，意即清热解毒止血之效。黄芩清解里热，白茅根凉血止血，共奏清泄里热，凉血止血之功。二、风寒袭肺证二、风寒袭肺证（一）案例（一）案例 某女，32岁，因天气寒冷，晨起外出，旋发寒热，继而咽痒欲咳，夜间咳重，无痰，头痛欲裂，全身骨节酸楚疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。（二）辨证立法（二）辨证立法 脉浮为风，紧则为寒，时界冬日，原蓄内热，风寒暴感，腠理紧闭，阳气不得发越，寒热互结，故发寒热。郁热客于咽喉，故咽痒欲
9、咳。肺为娇脏，且与外界相通，最畏寒冷，遂致咳嗽不停。寒邪客于皮腠，经络闭阻，气血不通，不通则痛，故头身疼痛。因寒重热轻，故拟辛温解表并清理热的七解三清之法。(三三)病机分析，遣方用药病机分析，遣方用药 此案例属现代医学之急性支气管炎，急性支气管炎常常先有鼻塞、流涕、畏寒、发热、肌肉酸疼，继而出现咽痒、咳嗽、吐痰，胸闷不舒等。中医论之，皆是外感之故，临证之际，须分寒热。冬日酷寒，若有内热，常致暴感，病势甚急，治宜既解风寒又须兼清内热，并化痰止咳。本案治宜七解三清之法，以麻黄汤外解风寒，用黄芩清泄里热。l炙麻黄 6克 炒杏仁 6克 苦桔梗 5克l桂枝 3克 白芍 10克l炙前胡 5克 炙白前 5克
10、 l桑白皮 5克 桑叶 6克l海浮石 10克 旋覆花 5克 陈皮 5克l瓜蒌皮 6克 天花粉 6克 黄芩 10克l炙甘草 3克l麻黄味辛性温，中空而浮，长于升散，宣通肺气，止咳定喘；杏仁味苦性温，白色入肺，降气止咳。麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要。二药伍用。一宣一降，宣降合法，肺气通调，止咳平喘益彰。桔梗辛开苦降，但辛而不燥，苦而不峻，开宣肺气，泻火散寒，利肺清咽，以助麻黄升宣肺气。l白芍和营敛阴，桂枝调卫解肌。二药伍用，发汗之中寓有敛汗之意，合营之内有调卫之功，白芍养血敛阴而不滞邪，桂枝发汗解肌而不伤阴。二药合用，一收一散，一寒一温，相互制约，而收调营卫，和气血，通经络，止疼痛，启发
11、心阳，益阴止汗之效，合麻黄以解表散寒，宣透表邪。l肺主气，司宣发肃降之职，又外合皮毛。若外感风寒、风热，或痰浊蕴肺，均可引起肺的宣肃功能失调，以致胸闷气逆，咳嗽痰多等症。故以白前清肺降气，祛痰止咳；用前胡宣散风热，消痰止咳。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺的宣肃功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。l桑白皮辛散苦降，泻肺平喘，利水消肿；桑叶轻清疏散，清热祛风，清肺止咳。桑白皮以降气平喘为主，桑叶以宣肺平喘为药。二药伍用，一宣一降，宣降合法，清热平喘止咳甚妙。l海浮石清肺降火，润肺化痰，侧重一个化字；旋覆花辛温开肺，突出一个宣字。二药伍用，一化一宣，痰可去，咳可宁。陈皮理气和中，燥湿
12、化痰，以助其功。l瓜蒌皮清肺化痰，宽中利气；天花粉清热化痰，养胃生津，解毒消肿。二药伍用，药效倍增，荡热涤痰，生津润燥，开胸散结，润肺止咳甚效。黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热，以增泻肺内郁火之力。l三、风热犯肺证三、风热犯肺证l（一）案例（一）案例l某男，30岁，3日前感冒并发高热，自购西药服后，下午体温仍在38左右，咳嗽，痰不易出，胸胁阵痛，口渴思饮，小便黄赤，食欲不振，夜寐不安。舌苔微黄，脉浮数。l（二）辨证立法（二）辨证立法l风热犯肺，内热被束，遂发高热，肺气不利，失于宣肃而为咳。火热之邪灼伤津液，炼液为痰，治宜清热解表，化痰宣肺，以五解五清之法治之。l（三）病机分析，遣方用药（三）病机分
13、析，遣方用药l肺主皮毛，为五脏之华盖，风邪袭表，肺热被束，肺气宣降失司，故发咳嗽；气机不利，故胸胁阵痛；热邪伤津，故口渴思饮，小便短赤，痰少而黏，不易咯出；热扰心神，则夜寐不安。方选止嗽散加减治疗。l山栀子 6克 淡豆豉 10克 l荆芥 5克 酒黄芩 10克l鲜芦根 18克 鲜茅根 18克l炙白前 5克 炙前胡 5克l桑白皮 6克 桑叶 6克 l苦杏仁 6克 苦桔梗 5克l陈皮 5克 冬瓜子 18克l枳壳 5克 炙甘草 3克l（四）方解（四）方解l栀子味苦性寒，善泻心肺之邪热，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清热除烦；淡豆豉味苦性寒，发汗开腠理，宣透表邪。栀子突出一个清字，淡豆豉侧重一个解字
14、。二药伍用，一清一解，清解合法，发汗解肌，宣透表邪，清泄里热，解郁除烦。荆芥味辛微温，助淡豆豉发表散邪，而抑其凉遏闭门之弊。黄芩苦寒，清热泻火，善清肺热，以助栀子之功。l芦根、茅根伍用，出自千金方，芦根、茅根各60克，治反胃上气，食即吐出。但不论外感发热，还是内伤发热，以及原因不明的低热均宜使用，若发热甚者，可伍用山栀子、淡豆豉，则退热更速。l白前清肺降气，祛痰止咳；前胡宣散风热，降气消痰。肺主气，外合皮毛。若外感风寒、风热或痰浊蕴肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致胸闷气逆、咳嗽痰多等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，降气消痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之
15、宣降功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。l桑白皮辛散苦降，泻肺平喘，利水消肿；桑叶轻清疏散，清热祛风，清肺止咳。桑白皮以降气平喘为主，桑叶以宣肺平喘为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，清热平喘止咳甚妙。l桔梗辛散，宣通肺气，祛痰排脓，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力为最，故前人有“载药上行”之说；枳壳苦温，理气消胀，宽胸利膈，以下降行散为著，二药伍用，一上一下，一升一降，相互制约，相互为用，行气消胀的力量增强。杏仁味苦，通降肺气，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利湿排脓；陈皮辛散，燥湿化痰，理气和中，以助其功，则痰自祛，气自顺，咳喘自止。l四、痰热蕴肺证四、痰热蕴肺证l（一）案例（一）案例l
16、某女，48岁，高热4天，咳嗽喘息，胸胁疼痛，痰不易咯出，痰色如铁锈，就诊时，体温39.5，满面通红，呼吸急促，痰鸣漉漉，咳嗽频频，舌苔黄厚腻，脉滑数。l（二）辨证立法，遣方用药（二）辨证立法，遣方用药l风邪外束，内热炽盛，病邪客肺，肺失宣降，发为咳嗽，水道不利，聚而为痰，气机受阻，胸胁疼痛，热邪迫血妄行，满面红赤，渗出血脉，痰如铁锈。拟麻杏石甘汤合泻白散加减治疗，表里双解，清泻肺热，祛痰止咳。l前胡 5克 白前 5克l苏子 5克 半夏 6克l葶苈子 3克 冬瓜子 15克 l枇杷叶 12克 陈皮 5克l炙麻黄 3克 苦杏仁 6克 苦桔梗 5克l旋覆花 6克 代赭石 12克 l桑白皮 5克 地骨皮 6克l鲜芦根 30克 鲜茅根 30克 生石膏 15克 l大枣 5枚 炙甘草 3克l白前清肺降气，祛痰止咳；前胡宣散风热，降气消痰。肺主气，外合皮毛。若外感风寒、风热或痰浊蕴肺，均可引起肺的清肃功能失调，以致胸闷气逆，咳嗽痰多等症。故以白前清肃肺气，降气化痰；用前胡宣散风热，降气消痰。白前重在降气，前胡偏于宣肺。二药伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢复正常，故痰可去，咳可宁。半夏辛温，燥湿化痰，消痞散
