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1、前言前言 宫颈肿瘤宫颈肿瘤 良性:宫颈息肉 宫颈平滑肌瘤 癌前病变:(CIN 宫颈上皮内瘤变)不典型增生、原位癌 恶性:宫颈癌 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变目的和要求目的和要求n1、了解上皮内瘤变的病因n2、熟悉宫颈的组织学特性n3、掌握上皮内瘤变的诊断 及治疗方法宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变n宫颈上皮内瘤变n(cervical intraepthelial neoplasia CIN):是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病癌前病变变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程 结局:自然消退:病毒诱发 癌变潜能浸润癌,由多因素诱发病因病因n1、HPV感染感染:CIN:与6、11、31和35有关较少发展为
2、浸润癌 CIN和:与16、18、和33有关可能发展为浸润癌病因病因nHPV感染n性生活紊乱、吸烟n性生活过早n性传播疾病n经济状况低下n口服避孕药n免疫抑制 病因病因2.宫颈组织学特性宫颈组织学特性 宫颈阴道部鳞状上皮:分为3个带 基底带:由基底细胞和 旁基底细胞组成 中间带:浅表带:宫颈管柱状上皮:病因病因2.宫颈组织学特性宫颈组织学特性 转化区及其形成转化区及其形成n原始鳞柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域称为转化区转化区,也称为移行带移行带n原始鳞原始鳞-柱交接部柱交接部 n生理性鳞生理性鳞-柱交接部柱交接部 随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称为生理性鳞-柱交接部 病因病因2
3、.宫颈组织学特性宫颈组织学特性 柱状上皮异位 (过去称宫颈糜烂)病因病因 2.宫颈组织学特性宫颈组织学特性 宫颈腺囊肿(Naboth cyst 纳氏囊肿)病因病因2.宫颈组织学特性宫颈组织学特性鳞状上皮鳞状上皮替代替代柱状上皮的机制柱状上皮的机制(1)鳞状上皮化生鳞状上皮化生(squamous metaplasia)移形带柱状上皮下未分化储备细胞(reserve cell)增生,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,而被复层鳞状细胞所替代,此过程称为 鳞状上皮化生鳞状上皮化生n化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮,又不同于不典型增生病因病因2.宫颈组织学特性宫颈组织学特性(2)鳞状
4、上皮化生鳞状上皮化生(squamous epithelization)宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代,称为鳞状上皮鳞状上皮化化病因病因n1、HPV感染感染n2、宫颈组织学特性、宫颈组织学特性 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮 转化区转化区 原始鳞-柱交接部 生理性鳞-柱交接部 柱状上皮异位(过去称宫颈糜烂)宫颈腺囊肿 鳞状上皮化生 鳞状上皮化病理学诊断及分级病理学诊断及分级宫颈上皮内瘤变分宫颈上皮内瘤变分3级级n CINI级:轻度不典型增生 异型细胞局限在上皮 层的下13n CINII级:中度不典型增生 异型细胞局限在上皮 层的下l32
5、3 n CINIII级:重度不典型增生 及宫颈原位癌 异型细胞几乎或全部 累及上皮全层临床表现临床表现n症状 无症状 阴道排液增多 接触性出血n体征 无明显病灶,宫颈光滑 局部红斑、白色上皮 宫颈糜烂表现诊断诊断 细胞学检查:宫颈刮片、TCT 巴氏分类法巴氏分类法(P:386)TBS诊断系诊断系(P:386)l级:正常 ASC II级:炎症 LSIL III级:可疑癌 HSIL IV级:高度可疑癌 鳞状细胞癌 V级:癌 腺癌诊断诊断nTBS(the Bethesda system)分类法分类法 ASC LSILCIN HSILCIN、CIN和原位癌诊断诊断 阴道镜检查:白色上皮、点状血管、异型
6、血管、红色镶嵌等 宫颈活组织检查:确诊确诊CIN最可靠方法最可靠方法 高危型HPV-DNA检测 治疗治疗nCIN I级级:有病灶:冷冻、激光、微波 无明显病灶:随访、按炎症处理nCIN II级级:电熨、冷冻、激光、冷凝或宫颈锥切术 (Leep刀)进行治疗 nCIN III级级:无生育要求者:子宫全切术 年轻、希望生育者:宫颈锥形切除阴道镜检组织活检颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌锥切或全子宫切除LEEP物理治疗(冷冻、电凝、激光)定期复查诊断结果处理子宫颈癌子宫颈癌郧郧 阳阳 医医 学学 院院 附附 属属 人人 民民 医医 院院 妇产科教研室妇
7、产科教研室宫颈癌宫颈癌目的和要求目的和要求n1.了解子宫颈癌的病因、组织发生和发展、病理 变化、转移途径n2.掌握子宫颈癌的临床分期n3.掌握子宫颈癌的 临床特征、诊断 方法和治疗原则概述概述n最常见的妇科恶性肿瘤之一n年龄分布呈双峰状 3035岁、5055岁n 广泛开展防癌普查,其发病率和死亡率均有明显下降 病因病因n性行为及分娩次数 1 性生活紊乱、性生活过早 2 早婚、早育、多产、密产n病毒感染 HPV(高危型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58等)HSV-II HCMVn其他:吸烟、种族、地理环境、经济状况 高危男子组织发生或发展组织发生或发展n移行带形成
8、过程中未成熟的化生鳞状上皮细胞类似旁基底细胞,代谢活跃,在一些物质刺激下行成CINnCIN突破上皮下基底膜,浸润间质,形成宫颈浸润癌n起源于宫 颈移行带子宫颈癌变的形成过程子宫颈癌变的形成过程 病理病理(一)鳞状细胞癌:占8085%n巨检 1:外生型 2:内生型 3:溃疡型 4:颈管型 病理病理显微镜检 1:微小浸润癌(microinvasive carcinoma 2:宫颈浸润癌 病理病理微小浸润癌微小浸润癌 镜下癌细胞小团状似泪滴状、锯齿状穿破基底膜,或膨胀性间质浸润 n1:镜下早期浸润:癌细胞突破基底膜 浸润间质3mm 宽度7mmn2:极早期浸润癌:镜下见可测量病灶 浸润间质深度35mm
9、 水平播散范围7mm 病理病理宫颈浸润癌宫颈浸润癌 病灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌,呈网状或团块状融合浸润间质 nl级:高分化鳞癌 核分裂相 4高倍视野 病理病理(二)腺癌约占1520%n巨检:来源于宫颈管,浸润宫颈管壁 n显微镜检:1:粘液腺癌:最常见,来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞 2:恶性腺瘤:又称微偏腺癌(三)鳞腺癌:占35%同时有腺癌和鳞癌两种成分 转移途径转移途径 n1:直接蔓延直接蔓延:最常见最常见 n2:淋巴转移淋巴转移:一级组:宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭 孔、髂内、髂外淋巴结 二级组:髂总、腹股沟深浅、腹主动脉 旁淋巴结 n3:血行转移血行转移 晚期,癌组织破坏小血管
10、,经 体循环转移至肺、肝或脊柱等 临床分期临床分期(FIGO,2000)nI期 癌局限于宫颈(包括累及腺体)a期 肉 眼未见癌灶,仅镜下可见浸润癌 a1期 间质浸润深度3mm,宽度7mm a2期 间质浸润深度5mm 宽度7 mm b期 癌灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸 润癌,临床前病灶范围超过 Ia期 b1期 临床癌灶体积4cm b2期 临床癌灶体积4cm期:癌已超出宫颈,但未达盆壁 累及阴道,但未达阴道下1/3 a期 癌累及阴道为主,无宫旁浸润 b期 癌累及宫旁为主,无明显阴道 浸润临床分期临床分期(FIGO,2000)临床分期临床分期(FIGO,2000)n期:癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下
11、1/3,宫旁浸润已达盆壁,有肾盂积水或肾无 功能者均列入期,但非癌所致的肾盂 积水及肾无功能者除外 a期:癌累及阴道为主,已达下1/3 b期:癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有 肾盂积水或肾无功能者临床分期临床分期(FIGO,2000)n期期 癌浸润膀胱粘膜或直肠膜癌癌浸润膀胱粘膜或直肠膜癌 和和(或或)超出真骨盆超出真骨盆 a期期 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 b期期 癌播散超出真骨盆癌播散超出真骨盆,有远处转移有远处转移 临床分期临床分期 n采用国际妇产科联盟(FIGO,2000)修订的临床分期。临床表现临床表现一:症状:早期常无症状,也无明显体征,一旦出现症 状,主要表现
12、为:1:阴道流血 2:阴道排液 3:晚期癌的症状:尿频、尿急;肛门坠胀、大便秘结、里急后重;下肢肿痛等;输尿管梗阻、肾盂积水,尿毒症;晚期恶病质临床表现临床表现(二)体征 na期:无明显病灶,宫颈光滑或轻度糜烂n外生型:呈息肉状、乳头状、菜花状n内生型:宫颈肥大,表面光滑或有浅溃疡n晚期:凹陷性溃疡n浸润阴道壁见阴道壁赘生物n向宫旁侵犯,妇检时宫旁两侧增厚,达盆壁时,形成冰冻骨盆 诊断诊断 n病史和临床表现 有接触性出血者,应想到有宫颈癌的可能n宫颈细胞学检查:筛查筛查,移行带区取材 巴氏分类法 TBS诊断系统:l级:正常 ASC II级:炎症 LSIL III级:可疑癌 HSIL IV级:高
13、度可疑癌 鳞状细胞癌 V级:癌 腺癌诊断诊断n碘试验:对癌无特异性。用于识别宫颈病变的危险区,确定活检取材的部位,提高诊断率 n阴道镜检查:可见厚的白色上皮,粗的点状血管,粗镶嵌,异性血管等。选择病变部位活检,提高诊断正确率诊断诊断n宫颈和宫颈管活组织检查:确诊确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法n宫颈锥切术 鉴别诊断鉴别诊断 1、良性病变:宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈结核、子宫内膜异位症 2、良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤 3、宫颈恶性肿瘤:子宫内膜癌宫颈转移、恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤处理处理 根据临床分期、年龄、生育要求、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施
14、手术和放疗为主,辅以化疗的综合治疗方案(1)手术治疗:IIa期期 Ia1期:全子宫切除术 Ia2期IIa期:广泛性子宫切除 术和盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌转移卵巢的机会较少,卵巢无病变的年轻患者可予保留 处理处理(2)放射治疗 适应症:放疗适用于各期患者放疗适用于各期患者 b 期 全身情况不适宜手术的早期患者 术前放疗 术后辅助治疗 方法 体外照射:直线加速器、60Co等 腔内照射:后装治疗 早期病例:以腔内放疗为主,体外照射为辅 晚期:体外照射为主,腔内放疗为辅 处理处理(3)(3)化疗化疗:n用于晚期或复发转移的患者n一般采用联合化疗n鳞癌:PVB:顺铂、长春新碱与博莱霉素 BIP:博莱霉素
15、、异环磷酸胶与顺铂 n腺癌:PM方案n新辅助化疗新辅助化疗 预后预后 n与临床期别、病理类型及治疗方法有关 n早期:手术与放疗效果相近 n腺癌放疗效果不如鳞癌 n淋巴结无转移者,预后好 n主要死因:尿毒症 出血 感染 恶病质 随访随访 治疗后需定期随访,观察疗效n 随访时间:A:1次/3月/2年 1次/6月/第35年 1次/每年或函询(第6年)B:治疗后若出现症状应及时到医院就 诊 预防预防 n 1普及防癌知识,提倡晚婚、少育,开展性 卫生教育 n2健全妇女防癌保健网,定期开展宫颈癌的 普查普治 n 3积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因 素,重视高危患者n 4及时诊断和治疗CIN,以阻断宫颈癌的发生
