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1、规范化开展图像引导放疗技术规范化开展图像引导放疗技术概概 要要规范化对于开展IGRT技术的重要性如何规范化ASTRO&ACR的 IGRT实践指南医科院肿瘤医院IGRT规范化应用的初步经验图像引导放疗的概念图像引导放疗的概念图像引导放疗是指在治疗摆位时/治疗中采集图像，利用这些图像，引导此次/后续分次治疗的技术IGRT的应用目的是提高治疗位置和剂量的精确度IGRT不是射线照射技术，需要与后者配合,如IG_CRT、IG_IMRTIGRT需要在治疗机上或治疗机房内增加成像装置，在控制室增加相应软件来实现戴建荣，胡逸民.中华放射肿瘤学杂志,2006常用的IGRT设备设备IGRTIGRT的应用方式的应用
2、方式在线校位在线重计划在线重计划 (Replanning)(Replanning)呼吸门控实时呼吸跟踪自适应放疗自适应放疗IGRTIGRT的主要作用的主要作用减少摆位误差头颈部肿瘤从 5mm 2mm胸腹部肿瘤从 10mm 3mm减少器官运动引起的内边界呼吸门控从 10mm 3-5mm动态跟踪从 10mm 3mm减少器官变形引起的剂量变化规范化是规范化是IGRTIGRT发挥作用的关键发挥作用的关键规范化是在一个集体中为特定实践制定规则，并遵照执行的过程或行为方式只有规范化才能保证医疗质量已成为医学界的共识IGRT的技术特点更突出了规范化的重要性使用先进设备，技术复杂专业分工细，需要团队配合精确度
3、要求超过常规放疗概概 要要规范化对于开展IGRT技术的重要性如何规范化ASTRO&ACR的 IGRT实践指南医科院肿瘤医院IGRT规范化应用的初步经验规范化应用的基本思路规范化应用的基本思路制定规范依据行业IGRT指南和技术报告参考同行经验严格落实并不断改进ASTRO&ACRASTRO&ACR的的IGRTIGRT实践指南实践指南指南内容指南内容引言(Preamble)导言(Introduction)人员资格要求和职责人员资格要求和职责IGRTIGRT的运用的运用文档文档 (Documentation)(Documentation)质量控制和质量改进，安全，以及患者教育质量控制和质量改进，安全，
4、以及患者教育参加参加IGRTIGRT工作的人员工作的人员放疗医师医学物理师医学剂量师放疗技师统称医学物理师放疗医师资格要求放疗医师资格要求取得ABR或相当机构的放疗医师资格证书应接受IGRT培训放疗医师职责放疗医师职责负责制定患者的总体治疗方案推荐决定适合患者的摆位方法对于受器官运动影响明显的靶区，推荐决定干预器官运动的措施指导(Supervise)模拟定位定义靶区。正常组织器官可由物理师或剂量师勾画，由医师审查提出靶区处方剂量和危及器官剂量限值指导(Supervise)治疗过程,决定摆位误差是否可接受 参与质保过程，批准IGRT评估结果医学物理师资格要求医学物理师资格要求ACR建议物理师取得
5、ABR或相当机构的物理师资格证书应接受IGRT培训医学物理师质控职责医学物理师质控职责物理师负责IGRT技术方面的工作验收调试IGRT系统建立和管理IGRT系统的QA程序与放疗医师合作，制定和落实IGRT的操作程序医学物理师计划职责医学物理师计划职责勾画明显可区分的重要正常结构确保患者定位图像在计划系统中的方位正确在医师和物理师的指导下设计治疗计划准备运用IGRT计划需要的所有技术文档能参加第一次治疗，有必要的话协助后续治疗的验证放疗技师职责放疗技师职责掌握摆位辅助装置的使用方法在医师和物理师的指导下，完成模拟定位，获得计划需要的图像数据在放疗医师和物理师的指导下，执行治疗计划定期获得验证图像
6、，供放疗医师审阅定期评价摆位辅助装置的稳定性，发现不一致的情况立即报告医师和物理师继继续教育续教育继续教育程序应包括医师、物理师和技师医师和物理师的继续教育应符合ACR继续教育指南的要求IGRT的运用的运用(1):(1):运动靶区运动靶区在确定由CTV至PTV的间距时，必须考虑分次内和分次间的运动在患者定位时医师必须决定如何考虑这些运动IGRTIGRT的运用的运用(2):(2):软组织成像软组织成像标记点不能提供在数周的疗程中肿瘤大小和形状的变化。当有这种变化可能时，可以考虑采用软组织成像技术IGRTIGRT的运用的运用(3):(3):患者摆位患者摆位患者需固定，才能确保患者体位相对IGRT装
7、置和治疗机不变使用固定装置能提高固定效果。对于对于IGRTIGRT装装置与治疗机分离的情况，固定显得更重要置与治疗机分离的情况，固定显得更重要IGRTIGRT的运用的运用(4):(4):采集图像采集图像IGRT系统需要校准以获得高质量的图像 IGRT系统必须准确与加速器等中心对准 需要评估图像处理软件计算摆位误差的准确性每家单位需要建立QA程序，确保IGRT过程的可靠性和稳定性IGRTIGRT的运用的运用(5):(5):治疗验证治疗验证最初的IGRT图像需要医师审阅，以后要定期审阅，确保治疗的准确性和重复性 每个单位应考虑确定一个阈值。摆位误差超过阈值时，要求医师看过患者摆位和图像后才能做治疗
8、文档文档 (Documentation)文档记录应符合ACR放射肿瘤学交流指南的要求(ACR Practice Guideline for Communication:Radiation Oncology)询诊记录治疗总结随访记录治疗进展笔记患者IGRT的操作记录物理QA记录质量控制与改进、患者教育、和安全质量控制与改进、患者教育、和安全要建立并执行与质量、患者教育、传染病控制和安全有关的制度和操作规程要对IGRT流程做自始至终的测试(beginning-to-end QA test)建立图像引导系统的QA程序要检查植入的标记点是否迁移医师回顾IGRT图像，可能需要根据患者的个体情况修改计划需
9、要设立需要医师到场判断才能治疗的摆位误差阈值每个单位应建立它自己的每个单位应建立它自己的IGRTIGRT应用规范应用规范概概 要要规范化对于开展IGRT技术的重要性如何规范化ASTRO&ACR的 IGRT实践指南医科院肿瘤医院IGRT规范化应用的初步经验开展开展IGRTIGRT的基本情况的基本情况:设备引进设备引进2007.2采用医科达Synergy加速器开展IGRT2009年采购第二台IGRT加速器，目前正在安装型号是医科达 Synergy同时具备IGRT和VMAT功能今年计划采购第三台，目标是与现有设备互补，能解决现有设备不能解决的临床问题开展开展IGRT所用的加速器所用的加速器40对叶片
10、MLCKV级X射线球管KV级探测器阵列MV级探测器阵列开展开展IGRT的基本情况的基本情况:临床治疗临床治疗2007.2至2009.5共治疗731例开展开展IGRTIGRT的基本情况：科研工作的基本情况：科研工作围绕IGRT，积极开展科项工作，申请科研课题四项卫生部临床学科重点项目，李晔雄国家自然科学基金面上项目，戴建荣北京市首都医学发展基金重点项目，罗京伟科技部预研项目基金，肖建平发表相关论文，SCI期刊(Med Phys,影响因子3.871)两篇，国内核心期刊20余篇经验总结经验总结(1)(1)人员培训分层次、分阶段、有针对性地进行核心人员参加IGRT强化训练班、到IGRT开展得好的单位短
11、期培训其它人员在科室培训，核心人员、外请专家和厂家技术人员讲课医师和技师重点培训看图和配准，物理师侧重QA经验总结经验总结(2)(2)明确明确IGRTIGRT适应证和禁忌证适应证和禁忌证IGRTIGRT适应证适应证要求精确定位的肿瘤，如头颈部肿瘤、椎体肿瘤要求精确定位的肿瘤，如头颈部肿瘤、椎体肿瘤摆位误差摆位误差/不同分次间运动幅度大的肿瘤不同分次间运动幅度大的肿瘤大分割剂量治疗的肿瘤大分割剂量治疗的肿瘤已采用适形、调强技术已采用适形、调强技术IGRTIGRT禁忌证禁忌证预后差预后差 、治疗剂量小的病例、治疗剂量小的病例对儿童、青少年患者，严格控制成像剂量对儿童、青少年患者，严格控制成像剂量从
12、性价比角度考虑，从性价比角度考虑，IGRTIGRT不宜与常规配合使用不宜与常规配合使用患者成像剂量患者成像剂量对射线特别敏感的危及嚣官，成像剂量对射线特别敏感的危及嚣官，成像剂量有可能成为受照剂量的主要部分有可能成为受照剂量的主要部分经验总结经验总结(3)(3)应建立单病种应建立单病种IGRTIGRT应用规程应用规程定位前是否需要植入金标记定位前是否需要植入金标记是否需要采用呼吸干预措施是否需要采用呼吸干预措施从从CTVCTV至至PTVPTV的间距应为多少？的间距应为多少？采用在线还是离线修正措施？采用在线还是离线修正措施？采用何种条件采集图像？采用何种条件采集图像？采用什么样的配准框和配准方
13、式？采用什么样的配准框和配准方式？采集图像的条件采集图像的条件曝光条件头颈 100KV、30mA、10ms胸腹部 120KV、40mA、40ms准直器大小以包围整个治疗部位为限，头颈部常用S20，胸腹部用M20中分辨率重建 1/22/21/22/2经验总结经验总结(4)(4)应建立严格的质量保证程序针对设备每日每月每年针对患者IGRT运用过程李明辉,戴建荣.中国肿瘤,2008IGRTIGRT运用过程的运用过程的QAQA主管医师、设计计划的物理师要参加第一次治疗摆位，确定图像采集和配准的各种参数医师每周回顾IGRT图像疗程中发生大误差时，主管医师要到场做出决定经验总结经验总结(5)(5)要强调团
14、队精神医师在患者IGRT运用中负总责，发挥主要作用技术员在常规应用中发挥主要作用物理师应在准备阶段和日常QA中发挥主要作用IGRTIGRT团队缩影团队缩影PMH的IGRT培训班培训班师资 医生 7名 物理师 7名 技术员 7名工程师 1名 培训班学员 医生、物理师和技术员同时参加经验总结经验总结(6)(6)要认识到IGRT技术目前的局限性软组织分辨力差空间分辨率较差运动伪影运用时间长CBCT成像剂量比诊断CT高一个数量级CBCTCBCT和定位和定位CTCT图像质量对比图像质量对比小小 结结规范化是开展IGRT技术的关键建立本单位规范时要依据行业指南，要参考同行经验规范体系由多方面的制度、规程和程序构成人员资格要求和职责分工单病种的运用规程针对设备和患者的QA程序规范必须得到落实
