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1、20112011慢性阻塞性肺疾病诊疗规范慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 COPDCOPD急性加重期的诊治急性加重期的诊治慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（20112011年版）年版）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20112011108108号号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：兵团卫生局：为规范我国慢性阻塞性肺病（以下简称为规范我国慢性阻塞性肺病（以下简称COPD）临床诊疗行为，进一步提高我国医疗机）临床诊疗行为，进一步提高我国医疗机构构COPD诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，提高
2、我国提高我国COPD患者生存率，降低致残率和病死患者生存率，降低致残率和病死率，我部组织专家制定了率，我部组织专家制定了慢性阻塞性肺疾病诊慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（疗规范（2011年版）年版）。现印发给你们，请遵。现印发给你们，请遵照执行。照执行。20112011慢性阻塞性肺疾病诊疗规范慢性阻塞性肺疾病诊疗规范COPDCOPD急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)的诊治的诊治主要内容主要内容p定义和诱因定义和诱因pAECOPD的临床评估的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p经常遇到的问题经常遇到的问题主要内容主要内容p定义和诱因定义和诱因pAECOPD的临床评估pAECOPD的治
3、疗p经常遇到的问题COPD及及AECOPD定义定义pCOPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺
4、活量的百分比舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，则表明存在不完全可逆的气，则表明存在不完全可逆的气流受限。流受限。pAECOPD指在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续指在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPDCOPD肺部炎症肺部炎症“溢出溢出”，产生全身炎症和全
5、身效应产生全身炎症和全身效应 肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes and Celli,Eur Respir J 2009骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C反应蛋白（反应蛋白（CRP）血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D（SPD）全身炎症全身
6、炎症IL-6,IL-1,TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病疲劳等病 慢性慢性细菌定植细菌定植慢性炎症慢性炎症细菌细菌+宿主宿主介导的免疫因子介导的免疫因子呼吸道上皮受损呼吸道
7、上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症细菌细菌+宿主宿主介导的免疫因子介导的免疫因子慢性慢性循环循环急性急性循环循环诱因和影响诱因和影响Donaldson Thorax 2002AECOPD对肺功能的影响对肺功能的影响*P0.05 患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异 长期吸入激素用量无差异长期吸入激素用量无差异非频发急性加重患者非频发急性加重患者频发急性加重患者频发急性加重患者FEV1下降下降*与社会脱节与社会脱节生活质量变差生活质量变差进一步
8、加重进一步加重住院危险增加住院危险增加极度焦虑极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高COPD急性加重的影响急性加重的影响疾病负担沉重疾病负担沉重活动受限活动受限主要内容主要内容p定义和诱因pAECOPD的临床评估的临床评估pAECOPD的治疗p经常遇到的问题AECOPD严重度评估严重度评估COPD病情严重度取决于肺功损害程度病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合全身效应和合并症并症AECOPD的评估的评估病史和体征病史和体征病史：病史：uFEV1的严重程度的严重程度u病情加重或新症状出病情加重或新症状出现的时现的时 间间u既往加重次数（急性既往加重次数（急性加重加
9、重/住院）住院）u合并症合并症u目前稳定期的治疗方目前稳定期的治疗方案案体征：体征：u辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸运动运动u胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动u进行性加重或新出现进行性加重或新出现的中心性紫绀的中心性紫绀u外周水肿外周水肿u血流动力学不稳定血流动力学不稳定u右心衰竭征象右心衰竭征象u反应迟钝反应迟钝Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)AECOPD的鉴别诊断的鉴别诊断 鉴别鉴别 诊断诊断肺肺
10、炎炎充血性心衰充血性心衰气气 胸胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气分析动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下在海平面呼吸空气条件下,nPaO250mmHg,提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭nPaO270mmHg,pH7.30提示提示病情危重病情危重,需进行严密监护或入住需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气行无创或有创机械通气主要内容主
11、要内容p定义和发病机制pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗n门诊治疗门诊治疗n住院治疗住院治疗n机械通气机械通气p经常遇到的问题目标治疗目标治疗短期目标短期目标p治愈治愈/改善症状改善症状p尽快恢复尽快恢复p细菌负荷减少细菌负荷减少(清除清除)p支气管炎症反应支气管炎症反应减轻减轻长期目标长期目标p延长急性发作的间延长急性发作的间隔时间隔时间p减缓减缓COPD进展进展p提高生活质量提高生活质量p减慢肺功能下降的减慢肺功能下降的速度速度p降低社会的经济负降低社会的经济负担担AECOPD的治疗的治疗严重程度分级严重程度分级：目前尚无一致意见目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考
12、建议：新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗级：门诊治疗II级：住院治疗级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭级：急性呼吸衰竭ICU治疗治疗主要内容主要内容p定义和发病机制pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p门诊治疗门诊治疗p住院治疗p机械通气p经常遇到的问题急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗p 适用于适用于:轻中度轻中度COPDCOPD患者急性加重期患者急性加重期p 支气管扩张剂支气管扩张剂:n 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度n 加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗吸入治疗n 给予数天较大
13、剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异丙托溴胺异丙托溴胺500ug,500ug,或或沙丁胺醇沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug250-500ugp 糖皮质激素糖皮质激素:n 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复可促进病情缓解和肺功能的恢复n 基础基础FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)和和 SaO290%p注意注意:满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生储留的发生p 给氧方式给氧方式:鼻导管鼻导管,Ventur
14、i,面罩面罩,机械通气机械通气支气管扩张剂支气管扩张剂p短效短效2受体激动剂通常是受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗的首选治疗(A级证据级证据)p若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）托溴铵，噻托溴铵等）p2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用获得更大的支气管舒张作用p沙美特罗沙美特罗/替卡松替卡松50/250ug 1吸吸Q12h1.Global strategy for
15、 the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)2.中华结核和呼吸杂志。中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合雾化吸入更适合AECOPD患者患者p 无须技术配合，只要具有无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量主动呼吸及一定潮气量p 比静脉比静脉/口服起效快口服起效快,疗效疗效好好p 无需特殊配合，潮式呼吸无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆即可，各种年龄和病情皆可应用
16、可应用p 吸入肺部的药量高，药物吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少存留时间长，口腔沉积少p 可以混合用药可以混合用药李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007;11:38-39雾化吸入疗法的优点雾化吸入疗法的优点u 药物直达靶器官药物直达靶器官u 起效迅速起效迅速u 局部药物浓度高局部药物浓度高u 全身副作用最小全身副作用最小u 所用药物剂量小所用药物剂量小支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势联合支气管扩张剂：三大优势Chest.1994.105(5):1411-1419时间(小时)起效更迅速糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p全身糖皮质激素全身糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素建议建议:强的松龙强的松龙30-40mg/d,7-10天天延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用p雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近疗效与全身用药相近,快速改善肺
