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1、无创正压通气在急性心力衰竭的应用无创正压通气在急性心力衰竭的应用AHF发生呼吸衰竭的机制发生呼吸衰竭的机制nI I型（轻）及型（轻）及IIII型呼吸衰竭（重）型呼吸衰竭（重）q换气功能障碍换气功能障碍n肺水肿，肺泡萎陷肺水肿，肺泡萎陷V/QV/Q失调失调q通气功能障碍通气功能障碍n限制性通气：肺顺应性下降，限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降n阻塞性通气：气道水肿阻塞性通气：气道水肿q氧耗增加氧耗增加无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的机制的机制n改善换气：改善氧合改善换气：改善氧合q提高吸氧浓度提高吸氧浓度qPEEPPEEP：减少肺水肿，萎陷
2、肺泡复张：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/QV/Q改善改善n改善通气：降低改善通气：降低PaCO2PaCO2q肺顺应性改善肺顺应性改善q呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善n减少呼吸做功：降低氧耗减少呼吸做功：降低氧耗Chadda K,et al.Crit Care Med,2002,30:24572461无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的机制的机制n降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关2HR x P T tmplICP -PT：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压Chadda K,et al.Crit C
3、are Med,2002,30:24572461无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHFq改善心脏工作环境改善心脏工作环境n改善氧合及通气改善氧合及通气n降低心脏前负荷降低心脏前负荷n降低心脏后负荷降低心脏后负荷q为吗啡、安定等药物的使用保驾为吗啡、安定等药物的使用保驾Mehta S,et al.Respir Care,2009,54(2):186 195.Liesching T,et al.Chest,2003,124;699-713.Mwbazaa A,et al.Crit Care Med,2008,36:S129S139Gray A,et al.N Engl J Med,2008,359
4、:142-151.Gray A,et al.N Engl J Med,2008,359:142-151.主要临床转归主要临床转归Gray A,et al.N Engl J Med,2008,359:142-151.Gray A,et al.N Engl J Med,2008,359:142-151.对生理学指标的影响对生理学指标的影响无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF目标目标n缓解症状n改善生理学指标：呼吸、循环n降低气管插管率?n降低病死率?无创正压通气应为无创正压通气应为AHF的一线治疗手段的一线治疗手段!无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF指证：指证：禁忌证禁忌证n明显血容量不足或
5、伴有休克明显血容量不足或伴有休克n严重右心衰严重右心衰n神志障碍神志障碍/不能合作不能合作n气道分泌物多或自主排痰障碍气道分泌物多或自主排痰障碍n严重上消化道出血严重上消化道出血n存在急性面颌或上呼吸道损伤存在急性面颌或上呼吸道损伤n严重副鼻窦炎和中耳炎严重副鼻窦炎和中耳炎无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF指证：应用时机指证：应用时机n无禁忌证无禁忌证n尽早应用尽早应用q较明显呼吸困难或较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳和缺氧表现而常规氧疗效果不佳n对伴有对伴有COCO2 2潴留者应不失时机潴留者应不失时机Mehta S,et al.Respir Care,2009,54(2)
6、:186 195.BiPAP OR CPAPNPPVNPPV模式的选择模式的选择CPAP/BiPAPCPAP/BiPAPn 两者无疗效、安全性的差异两者无疗效、安全性的差异n 推荐推荐CPAP为一线选择为一线选择q装配简单、便宜，易于操作装配简单、便宜，易于操作n对于存在对于存在CO2潴留患者应首选潴留患者应首选BiPAPq改善通气改善通气Mehta S,et al.Respir Care,2009,54(2):186 195.无创正压通气参数的设置无创正压通气参数的设置nFiOFiO2 2：宜高浓度吸氧，使：宜高浓度吸氧，使S SP PO O2 295%95%nCPAP/EPAPCPAP/E
7、PAP：一般：一般 5-10 cmH5-10 cmH2 2O Oq氧合状况氧合状况qHRHR，BPBPq肺部啰音：改善后应及时下调肺部啰音：改善后应及时下调nIPAPIPAP：一般：一般 10-20 cmH10-20 cmH2 2O Oq根据病人舒适程度调整到最大耐受水平根据病人舒适程度调整到最大耐受水平q观察患者呼吸形式观察患者呼吸形式无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的其他操作技术的其他操作技术n地点、人员配备地点、人员配备qICUICU监护条件、掌握监护条件、掌握NPPVNPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后操作水平的专业人员可能带来更好的预后n呼吸机选择呼吸机选择qICUIC
8、U呼吸机呼吸机 VS VS 便携式无创呼吸机便携式无创呼吸机n鼻鼻/面罩面罩q鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩n温化湿化装置温化湿化装置q良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好na prospective survey in 70 French ICUsn1076 patients requiring ventilatory supportn524 were eligibleq299 de novo(NIV use,30%)q225 CPE-AOC(NIV use,55%)In
9、dependent risk factors for death in patients with acute de novo respiratory failure(de novo,black squares)and in those with cardiogenic pulmonary edema or acute-on-chronic respiratory failure(CPE-AOC,white squares).无创正压通气与有创正压通气的切换无创正压通气与有创正压通气的切换n无创通气可试用和早期应用无创通气可试用和早期应用n短期内（短期内（1-21-2小时）无效时应及时改为有创
10、通气小时）无效时应及时改为有创通气q氧合氧合/通气状态通气状态q血流动力学状态血流动力学状态q意识状态意识状态有创机械通气有创机械通气n支持力度大支持力度大n可深度镇静可深度镇静n通气效果确切通气效果确切n气道保护好气道保护好n无禁忌症无禁忌症Heart Lung 2006;35:363373.)43ventilated MICU patients撤机造成心肌缺血缺氧n心肌氧输送降低 q动脉血氧分压（PaO2）下降q冠脉血流量减少：动脉舒张压降低，心舒张期缩短，冠脉收缩，心律失常撤机造成心肌缺血缺氧n心脏做功q自主呼吸做功自主呼吸做功呼吸肌耗氧呼吸肌耗氧n左室前负荷q胸腔压胸腔压回心血量回心血
11、量n左室后负荷（后负荷=室内压-室外压）q胸腔压胸腔压q体循环阻力体循环阻力（氧合（氧合及交感兴奋性及交感兴奋性）拔管失败原因分析n研究对象qMICUMICU患者患者n拔管失败定义q拔管后拔管后72h72h内重新插管内重新插管n重新插管定义qPaCOPaCO2 2增量增量10mmHg10mmHg且且pHpH增量增量0.100.10qPaOPaO2 260mmHg60mmHg或或SpOSpO2 290%(FiO90%(FiO2 20.50-1.0)0.50-1.0)q呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动q痰多且咳痰无力痰多且咳痰无力Epstein SK，e
12、t al.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493拔管失败例数导致呼衰疾病(n,%)拔管失败原因(n,%)74呼吸疾病（55,74.4）呼衰（21,28）心脏疾病（30,40.5）心衰（17,23）其他（21.28.4）误吸/痰多（12,16）上气道阻塞（11,15）其他（13,17）Epstein SK et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493Grasso S,et al.Crit Care Med.2007;35:96-105.P=0.0250184.7pg/mlBNP与撤机的联系与撤机的联系有创有创-无创序贯通气治疗心衰患者无创序贯通气治疗心衰患者n理论依据理论依据n临床依据临床依据q非非RCT依据依据q缺乏缺乏RCT证据证据小结n无创正压通气应为无创正压通气应为AHF的一线治疗手段的一线治疗手段nCPAP和和BiPAP在有效性或安全性上无差别在有效性或安全性上无差别qBiPAP首选于存在首选于存在CO2潴留患者潴留患者n注意无创注意无创-有创转换时机的把握有创转换时机的把握n有创有创-无创序贯通气可提高心衰患者撤机成功率无创序贯通气可提高心衰患者撤机成功率?
