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1、中国房颤的抗凝治疗中国房颤的抗凝治疗CHADS2评分的由来评分的由来2001年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄75岁女性CHADS2评分Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287风险分层评分低0中1高2随随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高评分增加，患者卒中风险显著增高1.Gage BF et al.JAMA 2001;285:286422872.心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012
2、校正后卒中率来源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2011年发表的心房颤动住院患者队列研究数据。在研究对象中，CHADS2得分为5分和6分者较少，故难以对这些患者的风险进行准确评估AF：心房颤动；CHADS2：心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病，卒中(加倍)CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高CHADS2 评分为0时，抗凝治疗未获益权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法林)Singer DE et al.Ann Intern
3、Med 2009;151:297305Karthikeyan G,Eikelboom JW.Thromb Haemost.2010 Jul;104(1):45-8.净获益(%)CHADS2评分引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布*P 0.005 vs.北美*全球房颤 REGISTRY研究:房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出 既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC抗凝治疗的比例(%)2012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低2012年推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合
4、服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林(疗效较差)IIaB2010年推荐意见推荐等级证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：A/BOAC治疗(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropean Heart Journal 2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253在中国，房颤患病率男 1.4%，女 0.7%8，总共约8
5、00万人是全球最大的房颤患者群1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;3.Frost et al.Int J Cardiol 2005;4.DeWilde et al.Heart 2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou&Hou.J Epidemiol 2008;7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008中国是全球最大的房颤患者群岁岁房颤患病率（%）我国房颤抗凝治疗的任务 根 据 我 国 房
6、 颤 抗 凝 治 疗 现 状，建 议 使 用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层 在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 20122012CHADSCHADS2 2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危无需治疗无需治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷NOACs突破华法林局限：单靶点作
7、用(IIa或Xa)Bates S,Weitz J.Br J Haematol 2006;134(1):3-19口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban)口服IIa因子抑制剂达比加群(Dabigatran)XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原NOAC：新型口服抗凝药物Camm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC2012ESC2012房颤指南：房颤指南：NOACNOAC优先选择优先选择 65 65岁和孤立性房颤患者，包括女性岁和孤立性房颤患者，包括女性
8、卒中风险评估卒中风险评估(CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评分)0 01 122评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED(HAS-BLED评分评分););考虑患者评价考虑患者评价/偏好偏好新型抗凝药新型抗凝药;利伐沙班利伐沙班,达比加群达比加群阿哌沙班阿哌沙班维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂不进行抗栓治疗不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤2012ESC指南推荐：与华法林相比，NOACs更有效、安全、方便与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便与华法林相比，NOACs可显著减少颅内出血发生NOACs无需监测INREu
9、ropean Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分CHADS2 评分患者比例%ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例%Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT)利伐沙班华法林累积的事件发生率(%)0123456自随机分组以来的天数12048024036060084
10、07200HR=0.88(0.75,1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(优效性)卒中或全身性栓塞Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.ITT:治疗期间+随访利伐沙班华法林事件率2.12.484001234567012048024036060072089ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT)利伐沙班华法林事件率1.712.16自随机分组以来的天数利伐沙班华法林累积事件发生率(%)10HR=0.79(0.660.96)P=0.02(优效性)21%Patel MR et al.N Engl J Med 201
11、1;365:883891.卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林P=0.007P=0.003P=0.02相对风险下降33%相对风险下降50%相对风险下降31%Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.事件发生率(%)三种新型抗凝药临床研究的主要结果 研究药物研究卒中/全身性栓塞(与华法林相比)出血性卒中(与华法林相比)颅内出血(与华法林相比)达比加群*RELY110mg,bid：疗效相当150mg,bid：优于华法林110mg,bid：事件率更低150mg,bid：事件率更
12、低110mg,bid：优于华法林150mg,bid：优于华法林利伐沙班 ROCKET AFITT：疗效相当治疗期间ITT：优于华法林事件率更低事件率更低阿哌沙班ARISTOTLE优于华法林事件率更低事件率更低*达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群酯的剂量减至75 mg,bid。但欧洲不建议肌酐清除率30ml/min者应用该药。Connolly N Engl J Med 2009;361:1139;Patel N Engl J Med 2011365:883;Granger N Engl J Med 2011;365:981
13、;Ruff Am Heart J 2010;160:635各研究人口基线特征和研究设计不同Lip GY,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 21;60(8):738-46.RELYROCKET AFARISTOTLE试验设计开放双盲、双模拟双盲、双模拟随访时间，月244040CHADS2评分 2.13.52.1年龄75岁(%)403143高血压(%)798791糖尿病(%)232540慢性心衰(%)323562卒中/TIA/系统性栓塞(%)201955主要安全性终点不同大出血*大出血*和临床上相关的非大出血的复合终点大出血*大出血的定义不同血红蛋白水平下降2g/L
14、输血2个单位致死性出血症状性重大器官出血血红蛋白水平下降2g/L输血2个单位致死性出血重大器官出血血红蛋白水平下降2g/L输血2个单位致死性出血重大器官出血大出血的定义时间不同4848h24hROCKET-AF研究主要安全性终点涵盖出血事件更广泛，大出血的评估时间更长2012年ESC指南：由于缺少头对头研究，NOACs之间是否存在差异尚未可知 指南强调：暂无证据证明NOACs之间孰优孰劣 鉴于不同试验的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs是最佳药物是不恰当的European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253新型口服
15、抗凝药物在新指南中被优先推荐新型口服抗凝药物在新指南中被优先推荐房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝药物治疗012评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACVKA是否(非瓣膜性房颤)是否European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.实线为优先推荐虚线为备选推荐颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动；NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮
16、抗剂抗凝治疗的几点说明抗凝治疗的几点说明 由华法林换新抗凝药，一定要等INR2.0 用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人 常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：aPTT用于达比加群作用 PT用于利伐沙班作用 新抗凝药都没有特异拮抗剂 可用于房颤复律结论 根 据 我 国 房 颤 抗 凝 治 疗 现 状，建 议 使 用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层 在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务 ROCKET-AF研究采用CHADS2评分，纳入高危患者，证实利伐沙班用于卒中预防安全有效 2012年ESC房颤指南对NOAC 的推荐级别均高于华法林，新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗谢 谢！
