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1、创伤急救的重要性创伤急救的重要性 创伤已经成为青壮年人第一杀手创伤已经成为青壮年人第一杀手致残率和致死率高致残率和致死率高对家庭和社会影响严重而持久对家庭和社会影响严重而持久局部战争恐怖事件突发公共事件交通事故主要内容主要内容 创伤急救的发展01损伤控制外科02 院前、院内急救的要点04 创伤急救的整体观03我们的现状05 分级诊治和二期手术的概念在战伤救治中分级诊治和二期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，成为创伤救治的标准程序得到充分发展，成为创伤救治的标准程序 损伤控制外科的雏形损伤控制外科的雏形 肝损伤的填塞止血和早期终止剖腹手术肝损伤的填塞止血和早期终止剖腹手术一、创伤急救的发展一、
2、创伤急救的发展1955年后外科进步文献报道填塞术后并发症填塞不再作为主流外科技术而逐渐弃用第一次世界大战开始一、创伤急救的发展一、创伤急救的发展 创伤期确定性的治疗创伤期确定性的治疗 麻醉学的发展、麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高 主张患者生命稳定或趋向稳定时，对多个主张患者生命稳定或趋向稳定时，对多个部位同时或先后进行确定性手术治疗，以部位同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复所有创伤期在最短时间内修复所有创伤 以肝业切除为代表的大量高难度、复杂、耗时的大手术以肝业切除为代表的大量高难度、复杂、耗时的大手术技术的提高，患者的死亡技术的提高，
3、患者的死亡率并没有下降。也就是说，率并没有下降。也就是说，那些复杂耗时耗时的高难那些复杂耗时耗时的高难度手术并没有取得良好的度手术并没有取得良好的效果，为什么？效果，为什么？20世纪50-70年代一、创伤急救的发展一、创伤急救的发展 80年代开始反思年代开始反思 复杂耗时的高风险手术复杂耗时的高风险手术 长时间的麻醉长时间的麻醉昔有医人,自媒能治背驼,曰：”如弓者,如虾者,如曲环者,延吾治,可朝治而夕如矢.”一人信焉,而使治驼.乃索板二片,以一置地下,卧驼者其上,又以一压焉,而即屣焉,驼者随直,亦复随死.其子欲鸣诸官.医人曰：“我业治驼,但管人直,哪管人死.二、损伤控制外科（二、损伤控制外科（
4、DCS）对于复杂的外科问题，进行应急分期手术对于复杂的外科问题，进行应急分期手术理念理念 采用简便、可行、损伤较小的应急救命手采用简便、可行、损伤较小的应急救命手术处理致命伤术处理致命伤 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式，将存活率在首位，将存活率在首位011981年年Feliciano重重提填塞止血提填塞止血021983年年Stone建议术中出现建议术中出现凝血功能障碍凝血功能障碍应立即停止手应立即停止手术，进入术，进入ICU进一步治疗后进一步治疗后再手术再手术031990年，腹部年，腹部穿透伤增多，穿透伤增多，手术死亡率高，手术死亡率高，Pennsyl
5、vania大学提出大学提出“Damage Control的概的概念念04近些年对创伤近些年对创伤后凝血病的进后凝血病的进一步重视，损一步重视，损伤控制外科进伤控制外科进入一个新的阶入一个新的阶段段“Damage Control Resuscitation损伤控制外科的发展损伤控制外科的发展损伤控制外科的目的损伤控制外科的目的 控制出血、减轻感染、避免损坏加重控制出血、减轻感染、避免损坏加重 迅速控制复杂、危重伤员的伤情、利于抗休克、复苏迅速控制复杂、危重伤员的伤情、利于抗休克、复苏 避免过多操作、延长手术时间，增加损伤避免过多操作、延长手术时间，增加损伤-减轻二次打减轻二次打击击 既要控制原发
6、性损伤，又要控制继发性损既要控制原发性损伤，又要控制继发性损伤伤严重创伤患者严重创伤患者院前急救处理院前急救处理院内复苏抢院内复苏抢救救损伤控制性手术损伤控制性手术ICU稳定病情控制感染稳定病情控制感染分期确定性手术分期确定性手术康复治疗康复治疗三、创伤救治的整体观三、创伤救治的整体观 创伤评估的整体观创伤评估的整体观 创伤救治的整体观创伤救治的整体观 损伤控制损伤控制 保护脏器保护脏器创伤对机体的打击创伤对机体的打击局部表现致伤因素并发症全身因素体温、神经内分泌、代谢、免疫功能创口、疼痛、肿胀、功能障碍感染休克器官功能障碍创伤致死三联征（创伤致死三联征（Triad）低体温酸中毒凝血功能障碍死
7、亡Triad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态创伤致死三联征是创伤伤员早期死亡的主要原因Triad不仅由损伤的严重程度决定，更重要是低灌注如果不对Triad进行干预，伤员死亡率将大大提高I.酸中毒酸中毒 严重失血、休克严重失血、休克组织细胞缺氧（有氧代组织细胞缺氧（有氧代谢谢无氧代谢）无氧代谢）乳酸乳酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒 复苏后乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相复苏后乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关关 Abramson等报告表明创伤患者生存与乳酸廓清有关，等报告表明创伤患者生存与乳酸廓清有关，24h乳酸廓清患者乳酸廓清患者100%生存，生存，24-48h廓清者生存率廓清者生存率75
8、%，超过超过48h未廓清生存率仅未廓清生存率仅14%酸中毒的影响酸中毒的影响 酸中毒对心血管功酸中毒对心血管功能影响能影响 心动过缓心动过缓心律失常心律失常 心脏收缩力心脏收缩力心输出量心输出量 血管扩张（低血压）血管扩张（低血压）肝肾血流肝肾血流 酸中毒对呼吸功能酸中毒对呼吸功能的影响的影响 红细胞携氧能力红细胞携氧能力 严重酸中毒抑制呼吸中严重酸中毒抑制呼吸中枢枢 酸中毒对凝血功能影响酸中毒对凝血功能影响 PH15U ISS25-35 PH70min,SBp70mmHg 体温体温22%心心脏射血脏射血携氧携氧乳酸产生乳酸产生 积极防治低体温积极防治低体温 PH7.1时，在补液的同时加用升压
9、药时，在补液的同时加用升压药 呼吸机支持呼吸，提交血氧含量呼吸机支持呼吸，提交血氧含量 碳酸氢钠的副作用碳酸氢钠的副作用严重创伤后凝血病的防止策略严重创伤后凝血病的防止策略 防治低体温防治低体温 早期补充血浆、血小板、红细胞（早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药早期恰当用止血药 DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂 警惕低凝转入高凝警惕低凝转入高凝血栓和肺栓塞等血栓和肺栓塞等四、创伤急救的要点四、创伤急救的要点 院前急救院前急救 检伤分类检伤分类 创伤评分创伤评分 止血、包扎、止血、包扎、固定、固定、搬运搬运 现场的心肺复苏等现场的心肺复苏等 院
10、内急救院内急救 损伤控制损伤控制 复苏与抢救复苏与抢救 ICU救治救治 监护与治疗监护与治疗 控制感染及器官功能衰竭控制感染及器官功能衰竭检伤分类检伤分类 五步检伤法五步检伤法 气道气道 呼吸呼吸 循环循环 神经神经 充分暴露充分暴露 简明检伤分类法简明检伤分类法 行动能力行动能力 呼吸呼吸 循环循环 意识状态意识状态能触及挠动脉波动，收缩压不低于80mmHg能触及股动脉波动，收缩压不低于70mmHg能触及颈动脉波动，收缩压不低于60mmHg是是医疗资源严重不足医疗资源严重不足应对大批伤员优先抢救危应对大批伤员优先抢救危重患者、尽力挽救更多生命的手段重患者、尽力挽救更多生命的手段创伤评分创伤评
11、分PART1CRAMS评分评分PART3改良创伤评分（改良创伤评分（RTS）PART5创伤严重程度评分（创伤严重程度评分（ISS）PART2创伤指数（创伤指数（TI）PART4院前分类指数（院前分类指数（PHI）止血止血 压住、包住、捆住，塞住压住、包住、捆住，塞住 压迫止血压迫止血 加压包扎止血加压包扎止血 填塞止血填塞止血 止血带止血带/三角巾三角巾搬运搬运怀疑有脊柱损伤患者，不要随意搬运患者，怀疑有脊柱损伤患者，不要随意搬运患者，保持患者身体各部位在一条轴线上保持患者身体各部位在一条轴线上挤压综合征挤压综合征 身体受压超过一定时限，当挤压接触时，身体受压超过一定时限，当挤压接触时，造成一
12、系列病理生理改变造成一系列病理生理改变缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤高钾高钾代酸代酸血液高凝血液高凝肌红蛋白血症肌红蛋白血症在解除压迫部位以前，就应适时采取短暂阻断回流以预防血栓脱落，重视液体复苏保证重要脏器灌注，维持酸碱电解质平衡等举措以防范心脏猝死的发生限制性液体复苏限制性液体复苏 对于活动性大出血未得到明显控制者进行对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血率增加充分的液体复苏，可能会导致出血率增加和死亡率上升和死亡率上升a)保护性的血管痉挛恢复保护性的血管痉挛恢复b)修复破损血管的血栓被冲刷修复破损血管的血栓被冲刷c)凝血因子稀释、血液粘滞度降低凝血因子稀释、血
13、液粘滞度降低d)大量低温液体输入导致的低体温大量低温液体输入导致的低体温A国内外创伤急救水平差异B我国院前急救模式五、我们的五、我们的现状现状C院前创伤救治争议D反应时间C院内急救模式C大多数急诊科情况I.国内外创伤急救水平差异国内外创伤急救水平差异01缺乏完善的创伤急救体系03缺乏专业化创伤医生培养机制02缺乏专业化创伤医院04缺乏完善的创伤康复理念和实践II.我国院前救治模式我国院前救治模式01指挥型：只调度不出诊（广州）03独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科02分散性：多个急救站，设在医院附近，本身不收病人（上海）04依托型：隶属于某个大型综合医院（重庆）III.院前创伤救治争议院前
14、创伤救治争议A院前急救模院前急救模式是否需要式是否需要统一？何种统一？何种模 式 好模 式 好?B是 先 进 行是 先 进 行检 伤 分 类检 伤 分 类好，还 是好，还 是快 抢 快 送快 抢 快 送好？好？CEMS转运转运好，还是好，还是非非EMS转转运 好？运 好？IV.反应时间反应时间严重创伤患者的三个死亡高峰严重创伤患者的三个死亡高峰 数分钟内数分钟内 创伤后一小时创伤后一小时 伤后数周伤后数周A独立型B轮转型V.院内急救模式院内急救模式C创伤主导型D创伤中心型VI.目前大多数急诊科情况PART1急诊仅起绿色通道形式PART3忽视创伤对机体的整体打击PART5不重视资料收集和抢救水平提高PART2多系统多脏器损伤时，会诊医生推诿PART4无人承担整体抢救工作转变急救模式转变急救模式 变现场迅速疏散伤员为现场实施必要的检变现场迅速疏散伤员为现场实施必要的检伤分类和急救处理伤分类和急救处理 变变“急诊内科急诊内科”为为“急诊内外科急诊内外科”共同发展共同发展 变变“绿色通道绿色通道”为为“创伤中心创伤中心”创伤中心实施多学科发展创伤中心实施多学科发展
