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1、危重患者危重患者营养支持营养支持常用名词定义常用名词定义 营养支持（nutrition support）是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养。肠内营养：指经消化道给予营养素，根据营养素组成成分分为整蛋白型和要素型。据途径分为口服法和管饲法。肠外营养：指为无法经消化道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持的方式称为胃肠外全面营养（total parenteral nutrition，TPN）常用名词定义
2、常用名词定义 营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，并对机体功能乃至临床结局发生不良影响（包括肥胖在内）。营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良（proteio-energy malnutrition，PEM）即由于能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状或体征。目前认为BMI18.5，白蛋白30g/L（没有明显肝肾功能障碍）的患者可认为是营养不足。重症患者营养支持的简单发展重症患者营养支持的简单发展 三大营养物质的分别输注 3 in 1：将氨基酸、葡萄糖、脂肪乳加入一袋中 All in one(AIO)：将各
3、种营养素加入三升袋中集中输注 要素饮食 含药理营养素营养重症患者综合治疗策略中的一个重要组成部分，又称为“营养治疗”。重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质激素等）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，而呈现以分解代谢为突出表现的应激特点。重症状态下激素与代谢变化反应的3个经典阶段：早期低潮期（24h内）、流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变）、恢复期。分解代谢明显高于合成代谢分解代谢明显高于合成代谢 糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少
4、，致伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。脂肪动员和分解加速。蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少骨骼肌与内脏蛋白质迅速消耗。体内非脂组织群（lean body mass，LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损。过多AA在肝脏和肌肉被氧化，氮排泄增加导致能量与营养的负平衡。营养不良的临床表现与营养不良类型营养不良的临床表现与营养不良类型1.蛋白质营养不良 主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等指标异常。多见于创伤、烧伤、感染等重症患者。2.蛋白质-能量营养不良（又称为消瘦型营养不良）肌肉组织与脂肪的逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现为体重、三头肌皮
5、肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗性疾病。3.混合型营养不良 内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍发生率增高。多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者。营养状态评估营养状态评估 人体测量 实验室检测 生理功能评价人体测量人体测量 体重（body weight，BW)与体重指数（body mass index，BMI）BMI=BW/身高2（m2）BMI（kg/m2）营养状况30 肥胖人体测量人体测量 肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps shin fold th
6、ickness，TSF）反映机体脂肪储存的指标，可用卡尺或千分卡尺测量。部位：肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处，左右均可。测量时上肢自然放松下垂。正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm。达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%为中度降低，60%为重度降低。人体测量人体测量 上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC）AMC（cm）=上臂中点周径（AC）0.34TSF。正常参考值：男性为 24.8cm，女性为21.0cm 达到90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%为中度降低，60%为重度降低。人体测量人体测量肌酐/身高指数（creati
7、nine height index，CHI）CHI（%）=24h尿液肌酐/升高相应的理想肌酐值大于理想的90%为正常。实验室检测实验室检测 内脏蛋白测定蛋白质 正常 轻度 中度 重度白蛋白(g/L)3550 2835 2127 21转铁蛋白(g/L)24 1.52 11.5 1前白蛋白(mg/L)100400 50100 50100 50实验室检测实验室检测氮平衡测定 判断重症患者蛋白质代谢的一个常用指标，也反映营养补充的重组与否。氮平衡=24h总入氮量总出氮量（尿氮+34）功能测量功能测量 握力 肌电刺激检测 客观评价肌肉功能。呼吸功能测定 通过呼吸肌功能的指标反映患者肌肉功能状态。免疫功能
8、测定 淋巴细胞计数（1.5109/L）、外周T淋巴细胞计数、HLA-DR等。营养支持的方法营养支持的方法1.营养支持途径及选择原则途径：肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutrition，PN,或狭义称为静脉营养）2.原则：尽早开始，能EN者就不用PN。EN优点：可保护肠黏膜的完整，防治肠道细菌移位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统，比PN更符合生理，利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。营养支持的时机营养支持的时机有效的复苏与初期治疗2448h后，考虑开始营养供给，并视此为早期营养支持。早期开始EN的原因：维持消化道的完整性；降低炎症应激状态；
9、支持免疫功能，降低“二次打击”。营养支持的时机营养支持的时机 已经存在营养不足或营养风险的患者，应开始营养支持；营养状况良好的成人患者，能够耐受短期（通常为57d）摄入不足而不产生严重后果。这类患者只需保证充分的水、电解质摄入，并提供适量的葡萄糖即可。如果预计患者无法进食的时间较长（7d），应给予营养支持。能量消耗与供给能量消耗与供给 了解重症患者能量消耗的重要意义在于确定能量供给的上限，以免造成过度喂养及加重对机体代谢和器官功能的不良影响，并非以此作为能量供给目标。早期“允许性低热卡”：早期供给能量2025kcal/kgd(84105kJ/kgd)，蛋白质1.21.5g/kgd(氨基酸0.2
10、0.25g/kgd)是多数重症患者能够接受的营养供给目标。目的在于提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症。应激状态改善后，稳定的热量补充需要逐渐增加，达3035kcal/kgd(125146J/kgd)。能量消耗与供给能量消耗与供给 预测体重（predicted body weight,PBW）M：50+0.91 F：45.5+0.91 计算基础代谢率（BEE）M：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5H6.8A F：BEE（kcal/24h）=65.5+9.6W+1.9H4.7A注：W，
11、体重，以kg为单位，H是以cm为单位的身高，A是患者年龄（岁）。营养评定胃肠功能是否良好肠内营养肠外营养 长期短期胃肠造瘘鼻胃管饲周围静脉中心静脉是胃肠功能是否恢复完全营养是否耐受更丰富或口服饮食 长期短期否公式营养口服饮食是否是否EN的适应证的适应证 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合征 炎性肠道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 其他特殊疾病EN禁忌证禁忌证 由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘 各种肠内营养入径（鼻-胃-肠、胃-空肠造口等）的特殊禁忌 存在违背伦理学的指征，如多器
12、官功能衰竭的终末期患者ENEN在重症患者的禁忌证在重症患者的禁忌证 严重的应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质紊乱及酸碱失衡未纠正 胃肠功能障碍：腹腔感染未控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养 肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻 肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者 急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收功能差，不宜给予EN EN过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解ENEN在重症患者的禁忌证在重症患者的禁忌证 较严重消化道出血及呕吐者 合并腹腔间室综合征 采取俯卧位者应暂停EN，否则将增加胃内容物反流与误吸的风险ENEN制剂制剂 整
13、蛋白配方 预消化配方（短肽配方）氨基酸单体配方 疾病特殊配方整蛋白配方整蛋白配方也称为“大分子聚合制剂”，指以完整型蛋白质、三酰甘油和糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方。有以下特点：营养均衡、完整，可作为惟一的营养来源；配方中的蛋白质从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分离而来；口感较好，渗透压较低；适宜：消化功能正常或接近正常者。禁忌：EN禁忌证氨基酸（短肽）型氨基酸（短肽）型以蛋白质经预消化后形成的短肽或氨基酸作为氮源，以部分水解的淀粉（麦芽糖糊精或葡萄糖寡糖）作糖类的主要来源，还有三酰甘油，在此基础上组成的配方。特点：营养均衡、完整、无渣，可作为惟一的营养来源；短肽新配方中氮为蛋白质预消化后
14、的双肽或三肽形式；成分明确，基本无需消化，可直接被胃肠道吸收利用；口感较差，渗透压较高。适宜：消化功能明显减弱，但肠道吸收功能部分存在，如胰腺炎空肠内喂养，肠瘘但部分肠段仍存在吸收功能，炎性肠病等；禁忌：完全性肠梗阻。ENEN配方的特征配方的特征 类 型 成分特点 适应证整蛋白型 标准型 营养素分布同正常饮食 胃肠功能正常 高Pr型 Pr总能量的15%分解代谢状态、创伤愈合期 高能量密度型 6.3kJ/ml 液体受限、电解质不平衡 富含纤维型 515g/L（TDF）肠道功能紊乱氨基酸（短肽）型 部分水解型 成分丰富 消化和吸收功能受损 肽类 一种或多种营养素被水解 同上 游离氨基酸 一种或多种
15、营养素被水解 同上氨基酸单体配方氨基酸单体配方 以氨基酸为蛋白质来源的要素营养，可直接吸收。适宜：短肠及消化道功能障碍者。疾病特殊配方疾病特殊配方 DM适用型：低升糖指数、高膳食纤维；肺病适用型：高脂肪、低糖类配方，脂肪含量增至占总热量的50%55%，糖类含量相应降低；肿瘤适用型：另一类高脂肪、低糖类配方，还含有膳食纤维、-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等；肾病适用型：必需氨基酸（EAA）配方，含有足够的能量、EAA、组氨酸、少量脂肪和电解质；肝病适用型：高支链氨基酸(BCAA）配方，BCAA占总AA量的36%40%，芳香AA浓度则相对较低；免疫增强配方：加入-3多不饱和脂肪酸、核苷酸（RNA）、锌
16、和精氨酸等特殊营养素的配方。ENEN常用支持途径常用支持途径 口服 1.补充食品 2.口服液 管饲 1.经胃 包括鼻胃管、咽造口术、食管造口术、胃造口术胃造口术：经皮内镜胃造口术（PEG）、透视下胃穿刺造口术（RIG)、外科胃造口术2.经十二指肠 鼻十二指肠、经胃造口置管3.经空肠 鼻空肠管、经胃造口置管、外科空肠造口（直接造口于皮肤上、细针穿刺造口）ENEN的喂养方式的喂养方式 蠕动泵控制下持续输注是许多重症患者肠内营养实施中选择的方式，相对间断分次注射方式而言，是更为安全和容易耐受的方式。优化优化ENEN的措施的措施 重症患者采用持续泵入的方式，输注速度据患者耐受程度确定；对反流、误吸高风险患者，宜选经小肠喂养的方式，应用胃肠促动力药；EN输注期间保持上胸部抬高30o的体位；监测胃残余量（q4h）胃残留量100ml，小肠残留量200ml时应密切观察胃肠运动状态与排空功能。空肠喂养时应留置胃引流管，每日胃液引流应400ml。否则应注意胃肠运动状态、胃引流液性状与PH；EN期间注意高血糖的处理；单纯肠道喂养不能满足需要者，应EN+PN联合。ENEN输注方法输注方法 原则：首选连续泵输注
