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1、2024-1-21危重病人的营养支持危重病人的营养支持 Nutritive support of Nutritive support of critical patientcritical patient 2024-1-222024-1-23n临床病人营养不良的发生率及危害临床病人营养不良的发生率及危害n临床营养状态评定临床营养状态评定n营养不良的类型营养不良的类型n创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变n营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法n危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测2024-1-24营养不良的发生概况营养不良的发生概况n2
2、5-50%的住院病人入院时有营养不良，的住院病人入院时有营养不良，其中其中25-30%在住院期间发展为重度营在住院期间发展为重度营养不良。养不良。n25%的感染并发症与营养不良有关。的感染并发症与营养不良有关。n5%的住院死亡率与营养不良有关。的住院死亡率与营养不良有关。2024-1-25危重病人是营养不良的高危危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳人群，但营养支持情况欠佳 营养不良营养不良 45%45%100%100%营养支持营养支持 14146767 E N 33E N 339292 ICU病人应用营养支持的情况（ESPEN 2002）2024-1-26呼吸系统疾病营养不良发生率
3、呼吸系统疾病营养不良发生率在在25%-74%25%-74%1-31-31。呼吸系统疾病的营养支持 临床肠外与肠内营养2000年版482页2。Mcwhirter JP.Incidence and recognition of malnutrition in hospital.BJM 1994;308:945-9483。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持 中华医学会肠外肠内营养分会成立大会（2004年.北京）论文汇编54页2024-1-27营养不良对呼吸系统的影响营养不良对呼吸系统的影响1,3-71,3-74 4.Lubos Sobotka,临床营养基础,第二版P1775.林江涛,缓解期慢性阻塞
4、性肺疾病患者的营养状态与营养治疗,中华结核和呼吸杂志 1996;19:5 261-264 6.罗显荣,机械通气患者的营养不良,国外医学呼吸系统分册1989;9:3 121-1227孙志慧,肠内营养支持对老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影响,营养学报,2002;24:3315-3172024-1-28外科手术患者营养不良的后果外科手术患者营养不良的后果n伤口愈合延缓n手术并发症增加n感染增加n住院时间延长n医疗费用升高2024-1-29营养不良和预后不良呈正相关营养不良和预后不良呈正相关 ICUICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129):(n=129):营养状况（通过对白蛋白营养状况（通过对白
5、蛋白，身高，身高/体重比的评价）体重比的评价）Giner et al:Nutrition,12 1996 并发症 未出院(四月以后)营养状况良好营养状况良好 营养不良营养不良营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间2024-1-210通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。2024-1-211基本营养物质基本营养物质n糖：供给能量和构成组织细胞的基本成分。n脂类：氧化供能和构成生物膜的主要成分。n蛋白质：构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新
6、和修复，氧化供能。n维生素：调节各种营养物质的代谢、促进生长发育、维持正常生理功能。n矿物质：机体需要量甚微但具有生理意义，又称微量元素 2024-1-212营养支持的目的营养支持的目的临床营养支持临床营养支持 维持细胞正常代维持细胞正常代谢谢 支持组织器支持组织器官功能官功能 参与参与机体生理功能机体生理功能修复组织器官机修复组织器官机能能促进病人康复促进病人康复2024-1-213基本概念基本概念能量消耗基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）代谢能量消耗（MEE）总能量消耗（TEE）能量代谢:能量释放、转移和利用的过程2024-1-214能量的计算能量的计算Harris-Benedi
7、ct 多元回归公式多元回归公式BEE（男性男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性女性）=65.09+9.46W+1.85H-4.676A其中，其中，W表示体重（表示体重（kg），），H表示身高（表示身高（cm），），A表示年表示年龄（岁）。龄（岁）。热量需要为热量需要为2530kcal/kg,蛋白质蛋白质1.01.5g/kg,热氮热氮比比125150kcal/kg比比1g.2024-1-215n间接测热仪（代谢车）间接测热仪（代谢车）通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗碳浓度，计算出机体一定时
8、间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗。产生的热量即能量消耗。2024-1-2162024-1-217病人营养状况评价病人营养状况评价 评价内容评价内容:n病史调查：疾病史、饮食摄入变化等病史调查：疾病史、饮食摄入变化等n体格检查：体重变化、肌力、三头肌皮摺厚度体格检查：体重变化、肌力、三头肌皮摺厚度等等n实验室检查：肌酐身高指数、血清蛋白、氮平实验室检查：肌酐身高指数、血清蛋白、氮平衡、免疫功能测定等衡、免疫功能测定等n目前疾病与营养的需求目前疾病与营养的需求 -综合评价病人的营养状况及营养支持的综合评价病人的营养状况及营养支持的应
9、用应用2024-1-2182024-1-2192024-1-2202024-1-221 2024-1-222营养不良的类型营养不良的类型 1.蛋白质营养不良蛋白质营养不良2.蛋白质蛋白质能量营养不良能量营养不良3.混合型营养不良混合型营养不良 2024-1-2232024-1-224创伤或感染后的代谢反应创伤或感染后的代谢反应基本代谢反应可归纳为下列四个方面：基本代谢反应可归纳为下列四个方面：1、能量代谢增高。、能量代谢增高。2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速。、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速。3、糖代谢紊乱。、糖代谢紊乱。4、体重下降。、体重下降。2024-1-225能量代谢的增高与创伤能量代谢
10、的增高与创伤程度的关系程度的关系Wilonor的研究表明，在腹腔感染时，能的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要量可增加量的需要量可增加50%。（见图）。（见图）2024-1-226代谢率变化百分率代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积烧伤面积多发创伤多发创伤严重感染严重感染长骨骨折长骨骨折腹膜炎腹膜炎中小手术后中小手术后中度禁食中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化创伤或感染后外科病人的能量需要变化2024-1-227蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速n创伤后肌肉组织分解（分解合成
11、）n自噬现象：分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，出现自身相噬现象。n支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺显著下降。n负氮平衡正常人手术后死亡感染+创伤存活禁食四天腹部感染1015205细胞内Glnmmol/L创伤/感染后重病人细胞内谷氨酰胺（GLN）的变化2024-1-229糖代谢紊乱糖代谢紊乱n创伤/感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系。创伤后的病人常可以观察到血液中一系列激素的增高。n肝糖元异生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰岛素抑制，导致血糖升高。2024-1-230创伤/感染内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素代谢性疾病 胰岛素内分泌内分泌代谢性改变的关系代谢性改变的关系
12、儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗2024-1-231脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱n创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，体内分泌环境改变，脂肪动员加速，血浆游离脂肪酸和甘油增高，导致组织被脂肪浸润。n体重下降，以中等度创伤的胃大部切除术为例，手术后7天时体重下降可达3kg左右。2024-1-232营养支持的时机营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。2024-1-233危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南(2006
13、年5月)n推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）n推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）n推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级）2024-1-234能量能量/蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能胃肠道功能有有无无肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养长期长期：胃造口 空肠造口短期短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不耐受 不足PNPN补充补充正常饮食整蛋白型营养短期短期长期或限水长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择2024-1-
14、235危重病人营养支持的方法危重病人营养支持的方法肠外营养肠外营养 PN(parenteral nutrition)肠内营养肠内营养 EN(enteral nutrition)2024-1-2362024-1-2372024-1-2381980年年Hoover等证实术后早期空肠喂养等证实术后早期空肠喂养的营养效益。以水解蛋白为氮源基础的的营养效益。以水解蛋白为氮源基础的二肽、三肽、氨基酸所组成的肠内营养二肽、三肽、氨基酸所组成的肠内营养剂，也可经肠吸收。以完全蛋白为氮源剂，也可经肠吸收。以完全蛋白为氮源的肠内营养剂，已成为的肠内营养剂，已成为近代肠内营养的近代肠内营养的主要氮源。主要氮源。20
15、24-1-239肠内与肠外营养的演变肠内与肠外营养的演变肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养氧化 70年代 90年代 现在产生的 14CO2 mol/克组织Scheig,R.Philadelphia(1968)39-462024-1-240胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能n消化吸收功能消化吸收功能n免疫器官免疫器官n屏障功能屏障功能n分泌功能分泌功能n 化学屏障 消化液，消化酶n 免疫屏障 GALT,IgA,Kuffer细胞n 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液n 生物屏障 肠道原籍菌2024-1-241肠粘膜屏障损害的原因肠粘膜屏障损害的原因n创伤、烧伤、感染、出血创伤、烧伤、感染、出血 激素、细胞
16、因子释放激素、细胞因子释放 高代谢状态高代谢状态 肠粘膜组织低灌注、缺氧、再灌注损肠粘膜组织低灌注、缺氧、再灌注损伤伤 粘膜通透性粘膜通透性 细菌易位细菌易位n分解代谢分解代谢 组织利用组织利用GLN GLN 血血GLNGLN浓度下降浓度下降 肠粘膜细胞肠粘膜细胞GLNGLN缺乏缺乏 肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能n长期禁食和长期禁食和TPN TPN 肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降新修复能力及肠道免疫功能下降 细菌易位细菌易位n广谱抗生素广谱抗生素 肠道菌群失调肠道菌群失调 致病菌繁殖致病菌繁殖 2024-1-242肠内营养维护肠粘膜屏障肠内营养维护肠粘膜屏障保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌2024-1-243 肠内营养的优点肠内营养的优点n符合消化生理，能自控营养素的吸收；且营养更全面n增进门静脉系统的血流，减少肝胆并发症，促进内脏蛋白合成n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位n对技术、设备要求较低，同时费用也较低
