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1、呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防、控制及治疗控制及治疗 Contents呼吸机相关性肺炎的概念1机相关性呼吸的预防2机相关呼吸性肺炎的控制及治疗3Hot Tip1、呼吸机相关性肺炎的概念呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。Cycle Diagram预防措施预防措施1 切断外源性传播途径切断外源性传播途径一个世纪前推行
2、的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。Diagram1.1 洗手洗手医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm28，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间
3、的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。Diagram1.2 共用器械的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。传统方法是每24h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会9。目前认为呼吸机管道以27天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50左右。较
4、高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在4550之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。Diagram1.3 患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。1.4 病室管理 由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因
5、此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。Diagram2.1 气道管理气道管理 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏
6、膜对吸入气体有加温和湿化作用。机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。Diagram具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。恒温湿化器、雾化器。临床实验结果表明，使
7、用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低Diagram（3）选择使用一次性吸痰管，旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免）选择使用一次性吸痰管，旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。损伤黏膜。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至）调至100%；每次吸痰时间（每次吸痰时间（15s），），（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，
8、造成窒息或感染加重。分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。Diagram2.2 加强口腔护理加强口腔护理 在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。Diagram2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的
9、同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生Diagram呼吸机相关肺炎预防控制措施呼吸机相关肺炎预防控制措施加强呼吸道管理，保持人工气道通畅 1、正确吸引分泌物 吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气管导管长45 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深 度，如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入12 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及
10、鼻腔的分泌物。Block DiagramTEXTTEXTTEXTTEXT 2、气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染Table 3、气管的湿化、雾化、冲洗 在使用呼吸机时对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入35 ml生理盐水，停留5 min后再行吸痰，可
11、间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。3-D Pie Chart 二、加强危重患者的基础护理 1、加强口腔护理 2、选择适当的营养方式 3、呼吸机相关装置的护理 凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。应将呼吸机管路中冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24 h更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。Block Diagram 呼吸机相关性肺炎的治疗：1）抗感染治疗。2）积极治疗原发病。3）免疫治疗。4）营养支持。
