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1、呼呼 吸吸 衰衰 竭竭Respiratory FailureRespiratory Failure概念概念u各种原因各种原因通气或和换气功能通气或和换气功能u多种病理生理改变的综合征。多种病理生理改变的综合征。u在海平面水平（标准大气压）静息状态、呼吸空气在海平面水平（标准大气压）静息状态、呼吸空气情况下，情况下，PaO28kPa（60mmHg）或和）或和PaCO26.65kPa（50mmHg）；）；u排除：心内分流、代碱、循环衰竭（休克）；排除：心内分流、代碱、循环衰竭（休克）；u分为：分为：O2O2、CO2 型型型型急性急性慢性慢性通气通气换气换气中枢性中枢性周围性周围性（呼吸器官性）（呼
2、吸器官性）急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：病因及发病机制病因及发病机制急性急性呼衰：呼衰：通气通气气道阻塞气道阻塞外伤、颈椎外伤外伤、颈椎外伤药物中毒、药物中毒、OP中毒中毒颅脑病变颅脑病变重症肌无力重症肌无力脊髓灰质炎脊髓灰质炎呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭病因及发病机制病因及发病机制急性急性呼衰：呼衰：换气换气急性肺水肿（急性肺水肿（ARDS，ALI)-肺血管疾病肺血管疾病胸廓疾病、手术损伤胸廓疾病、手术损伤气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液急性呼衰，通气、换气复合障碍。急性呼衰，通气、换气复合障碍。ALI/ARDS （Adult Acute）曾名曾名素无心肺疾病素无心肺疾病 急性肺损
3、伤或全身急性肺损伤或全身肺损伤肺损伤休克肺休克肺氧中毒肺氧中毒肺呼吸机肺呼吸机肺湿肺湿肺透明膜肺透明膜肺血管通透性血管通透性表面活性物质表面活性物质非心源性肺水肿非心源性肺水肿进行性加重的低氧血症进行性加重的低氧血症肺内动静脉分流肺内动静脉分流（吸氧不能纠正）（吸氧不能纠正）晚期晚期CO2病理生理病理生理ALI/ARDS:病因病因肺内因素：吸入性肺损伤肺内因素：吸入性肺损伤（胃内容、烟胃内容、烟 、毒气）肺炎（细菌、病毒、毒气）肺炎（细菌、病毒、真真 菌）菌）溺水、肺挫裂伤、溺水、肺挫裂伤、高原性肺水肿、放射性肺损伤高原性肺水肿、放射性肺损伤肺外：肺外：Sepsis;Shock;创伤、烧伤、急
4、性创伤、烧伤、急性 胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、体外循胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、体外循 环、子痫、羊水栓塞、肺栓塞环、子痫、羊水栓塞、肺栓塞系统性炎症反应综合征与代偿性系统性炎症反应综合征与代偿性抗炎症反应综合征（抗炎症反应综合征（SIRS/CARS)O特异链：决定抗原性特异链：决定抗原性免疫反应免疫反应核心多糖：连接作用核心多糖：连接作用类脂类脂A：与：与 毒性相关：发热、致死毒性相关：发热、致死性性Shock,Shwartzman反应反应LPS(GNB、CP、LS、RS)TNF在肝脾部位适量、对病人有利在肝脾部位适量、对病人有利在血循环中形成大量、加重病情在血循环中形成大量、加重病情与与IL
5、1 有协同有协同一级介质：一级介质：细胞因子细胞因子TNF.IL1.IL6.IL8.二级介质：二级介质：氧自由基：氧自由基：02-.H202 .N0(呼吸爆发呼吸爆发)（SIRS)产生脂类：产生脂类：PGE2.TXA2.PAF IFN-LPS巨噬细胞、多核白细胞：巨噬细胞、多核白细胞：含量较低时含量较低时:轻度发热、激活免疫系统轻度发热、激活免疫系统含量高时含量高时:高热、低血压、高热、低血压、DIC、致死性、致死性 Shoch：TNF-.IL1 .IL6.水平呈正相关水平呈正相关TNF,PAF,TXA2 是是LPS 引起肺功能障碍引起肺功能障碍的主要介质。的主要介质。败血症病人病死率与败血症
6、病人病死率与抗炎介质抗炎介质：IL4.IL10.IL13.VIP.CCK气道阻力气道阻力弹性阻力弹性阻力惯性阻力惯性阻力、粘性阻力、粘性阻力病理生理病理生理呼吸呼吸功能功能肺肺C胸胸C通气灌流通气灌流 V Q 异常异常膜的弥散膜的弥散肺内动静脉分流肺内动静脉分流通气功能通气功能PaO2 PaCO2 动力动力中枢兴奋性中枢兴奋性N-M接头处障碍接头处障碍呼吸肌疲劳、麻痹呼吸肌疲劳、麻痹阻力阻力换气功能换气功能PaO2 PaCO2 D(Aa)O2 病理生理病理生理耗氧与供氧耗氧与供氧正常人通气正常人通气 4L/min,耗氧耗氧250ml/min发热、寒战（发热、寒战（500ml/min）抽搐抽搐呼
7、吸困难、呼吸肌疲劳呼吸困难、呼吸肌疲劳无效通气增加，耗氧量可增加无效通气增加，耗氧量可增加10倍倍膈肌疲劳生命的生命的“泵泵”作功与耗氧：作功与耗氧：Pdi=2T/R三部分中心腱解剖：解剖：调节与反馈调节与反馈肌纤维肌纤维：FG、FOG、SO(腹面)作用：作用：腰椎部、肋骨部肺外作用肺外作用急性呼衰：急性呼衰：临床表现：临床表现：发病迅速（发病迅速（12-48h）呼吸窘迫、发绀、神经）呼吸窘迫、发绀、神经精神症状精神症状循环、消化、泌尿系统表现循环、消化、泌尿系统表现 血气分析（难以纠正的低氧血症）血气分析（难以纠正的低氧血症）肺功能肺功能(基础肺功能）、基础肺功能）、X,CT（重力依赖性（重
8、力依赖性阴影改变）（肺损伤的性质和程度）阴影改变）（肺损伤的性质和程度）诊断：诊断：病史病史 ；症状；症状 ；体征；体征;呼吸窘迫呼吸窘迫X:边缘模糊的肺纹理边缘模糊的肺纹理斑片影、大片状浸润影、支气管充气斑片影、大片状浸润影、支气管充气征、肺间质纤维化征、肺间质纤维化血气：血气：pHpH PaCO PaCO2 2 PaO PaO2 2 P P（A-a)OA-a)O2 2 Qs/QtQs/Qt 呼吸指数呼吸指数 P(A-a)OP(A-a)O2 2/PaO/PaO2 2 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 除外心源性肺水肿除外心源性肺水肿呼吸指数：呼吸指数：P P(A-a)(A-a)O
9、O2 2 P Pa aO O2 2 氧合指数：氧合指数：P Pa aO O2 2 F FI I O O2 2 肺泡气肺泡气(A)换气功能的直接指标：换气功能的直接指标：P PA ACOCO2 2P Pa aCOCO2 2；P PA ACOCO2 20.8630.863V VCO2CO2/V/VA A P PA AO O2 2（P Pb b47mmHg47mmHg）0.210.21PaCOPaCO2 2/R/R P P(A-a)(A-a)O O2 2 或或 D D(A-a)(A-a)O O2 2 P PA A O O2 2 P Pa a O O2 2 换气功能障碍鉴别换气功能障碍鉴别PaO2P(
10、A-a)O20.211.0V/Q 异常异常膜弥散膜弥散Qs/Qt 缺氧与二氧化碳潴留对机体影响缺氧与二氧化碳潴留对机体影响血管通透性血管通透性表面活性物质表面活性物质非心源性肺水肿非心源性肺水肿肺泡萎陷、肺不张、小肺肺泡萎陷、肺不张、小肺弥散功能弥散功能肺分流肺分流进行性加重的低氧血症、晚期进行性加重的低氧血症、晚期CO2 病理及病理生理要点：病理及病理生理要点：急性呼衰：急性呼衰：治疗：治疗：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅氧疗氧疗增加肺泡通气量：增加肺泡通气量：病因治疗病因治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗支持疗法支持疗法呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械通气机械通气特异性治疗特异性治疗-机械通气：机械通
11、气：适应证；适应证；阻塞性通气阻塞性通气 限制性通气限制性通气 肺实质病变肺实质病变禁忌症：相对禁忌：气胸、纵隔气肿禁忌症：相对禁忌：气胸、纵隔气肿通气模式：通气模式：CMV-AMV SIMV,PSV,PEEP，BIPAP(小潮小潮 气量）气量）允许性呼酸（严重时补碱）允许性呼酸（严重时补碱）预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：病因及发病机制：病因及发病机制慢性慢性呼衰：呼衰：COPD重症肺结核（空洞、纤维化、重症肺结核（空洞、纤维化、合并感染、复发活动）合并感染、复发活动）肺间质纤维化肺间质纤维化尘肺尘肺 广泛胸膜增厚广泛胸膜增厚胸廓畸形胸廓畸形脊髓侧索硬化脊髓
12、侧索硬化诱因诱因加重、并急性呼衰加重、并急性呼衰酸碱失衡酸碱失衡PaCO2HCO3pH 7.407.407.407.40呼酸呼酸P Pa aCOCO2 2P Pa aCOCO2 2 0.0070.007pHpH如如P Pa aCOCO2 2 为为6060，则，则pHpH应为应为7.267.26P Pa aCOCO2 2 0.070.071.51.5HCOHCO3 3P Pa aCOCO2 2 0.0030.003pHpH如如P Pa aCOCO2 2 为为6060，则，则pHpH应为应为7.347.34P Pa aCOCO2 2 0.40.43 3HCOHCO3 3 急性急性（肾未代偿）（肾未
13、代偿）慢性慢性（充分代偿）（充分代偿）右移右移的原因的原因P Pa a COCO2 2 H H2,3-DPG 2,3-DPG 温度温度 COCO2 2弥散力弥散力 O O2 2弥散力弥散力 2020倍倍氧解离曲线氧解离曲线“S”S”型，而型，而COCO2 2 近于直线近于直线D D(a(av)v)O O2 2 D D(a(av)v)CO CO2 2 10 10倍倍PaOPaO2 2 而而 PaCOPaCO2 2 或或左移：左移：P P505026.6mmHg26.6mmHg酸血症与碱血症、酸中毒与碱中毒酸血症与碱血症、酸中毒与碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性代谢性
14、碱中毒碱中毒浓缩性浓缩性高高 Na+Na+性性低钾低氯性低钾低氯性酮症酮症乳酸乳酸尿毒症尿毒症酸中毒酸中毒AGAGAGAG：高氯性高氯性原发改变决定着原发改变决定着pHpH的变化方向的变化方向由原发改变计算继发改变的变化范围由原发改变计算继发改变的变化范围机体的机体的代偿机制代偿机制未代偿、失代偿、充分代偿、完全代偿未代偿、失代偿、充分代偿、完全代偿缓冲作用缓冲作用细胞内外离子的转移细胞内外离子的转移肺（对肾）的代偿肺（对肾）的代偿肾（对肺）的代偿肾（对肺）的代偿1.1.建立畅通的呼吸道：建立畅通的呼吸道：祛痰、解痉、体位引流、祛痰、解痉、体位引流、2.2.氧疗氧疗3.3.增加通气量增加通气量
15、4.4.纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱慢性呼衰的治疗慢性呼衰的治疗 低浓度、低流量持续给氧（低浓度、低流量持续给氧（35）呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械通气机械通气呼碱呼碱-呼酸呼酸呼碱或呼酸代酸呼碱或呼酸代酸呼酸代碱呼酸代碱人工气道人工气道5.5.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱6.6.抗感染治疗：病因学治疗抗感染治疗：病因学治疗7.7.糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：8.8.合并症的治疗合并症的治疗9.9.营养支持营养支持10.10.液体管理（急性呼衰）液体管理（急性呼衰）慢性呼衰的治疗慢性呼衰的治疗低钾低钾低钠低钠特异性治疗特异性治疗-机械通气：机械通气：适应证适应证；阻塞性通气阻塞性通气 限制性通
16、气限制性通气 肺实质病变肺实质病变禁忌症：禁忌症：相对禁忌：气胸、纵隔气肿相对禁忌：气胸、纵隔气肿通气模式：通气模式：CMV-AMV SIMV,PSV,PEEP，BIPAP(小潮小潮 气量）气量）允许性呼酸（严重时补碱）允许性呼酸（严重时补碱）预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤气道阻力气道阻力弹性阻力弹性阻力惯性阻力惯性阻力、粘性阻力、粘性阻力治疗方案选择治疗方案选择呼吸呼吸功能功能肺肺C胸胸C通气灌流通气灌流 V Q 异常异常膜的弥散膜的弥散肺内动静脉分流肺内动静脉分流通气功能通气功能PaO2 PaCO2 动力动力中枢兴奋性中枢兴奋性N-M接头处障碍接头处障碍呼吸肌疲劳、麻痹呼吸肌疲劳、麻痹阻力阻力换气功能换气功能PaO2 PaCO2 D(Aa)O2
