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1、 Bundle Care prevent VAP 重点重点VAPVAP集束化集束化护理策略护理策略VAPVAP定义定义集束化护理集束化护理定义定义一一.VAP概述概述l呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)l经气管插管或气管切开行持续机械通气经气管插管或气管切开行持续机械通气4848小时小时或者是撤机拔管后或者是撤机拔管后4848小时内所发生的肺炎小时内所发生的肺炎l是是ICUICU内最常见的感染内最常见的感染l常见病原菌：革兰阴性菌（常见病原菌：革兰阴性菌（82%82%）1.定义：定义：2.VAP的诊断标准的诊断标准(6项项)1.1.体温体温37.537.52.2.呼吸道脓性分
2、泌物呼吸道脓性分泌物3.3.肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降4.4.外周血白细胞增多（外周血白细胞增多（10000/ml10000/ml）5.5.胸片新的浸润性阴影或老病灶加重胸片新的浸润性阴影或老病灶加重6.6.病原学检查病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定支气管分泌物分离出病原菌，定量培养分离病原菌数量培养分离病原菌数106cfu/mL106cfu/mL注：符合注：符合5 5或或6 6加上加上1 14 4中任何中任何1 1条以上即可诊断。条以上即可诊断。鼻鼻空气滤过空气滤过粘液纤毛的清洁作用粘液纤毛的清洁作用咳嗽反射咳嗽反射3.VAP发生原因发生原因 正正常
3、常机机制制VAPVAPMVMV病人病人VAPVAP发生率是非发生率是非MVMV病人的病人的6-206-20倍倍MVMV护理实践与研究护理实践与研究2010年第年第7卷第卷第15期期(上半月版上半月版)l机械通气早期，机械通气早期，VAPVAP的危险性最高的危险性最高l半数半数VAPVAP发生在机械通气发生在机械通气4 4天内天内l随着住院时间的延长随着住院时间的延长VAPVAP发生率呈升高趋势发生率呈升高趋势 4.VAP发生率发生率 Jansson M，Ala-Kokko T，Ylipalosaari P，et al.Critical care nurses knowledge of,adhe
4、rence to and barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumoniaA survey studyJ.Intensive and Critical Care Nursing，2013，29(4):216-227.5.VAP危害危害l增加死亡率增加死亡率l增加机械通气时间增加机械通气时间l平均每个患者增加平均每个患者增加ICUICU住院时间住院时间6 6 天天l平均每个患者增加住院时间平均每个患者增加住院时间7-9 7-9 天天l增加费用增加费用$4
5、0,000$40,000Jordi Rello,Jean Chastre,Giuseppe Cornaglia,et al.A European care bundle for management of ventilator-associated pneumoniaJ.Journal of Critical Care,2010,26(6):1-8.制定科学的预防措施制定科学的预防措施,降低降低VAP VAP 的的发病率发病率,是提高机械通气（是提高机械通气（MVMV）患者生）患者生存率、降低费用的重要保障。存率、降低费用的重要保障。二二.Bundle Care概述概述 1.定义定义 Bund
6、le Care由美国健康研究所由美国健康研究所 (the institute for healthcare improvement,IHI)首先提出首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意意思是集合一系列思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。来处理各种临床疾患。集束化护理集束化护理循证医学循证医学护理措施护理措施综合方案综合方案 当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。集束化护理集束化护理2.
7、临床应用临床应用l“集束化护理集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进炎发生的一种方法而被引进ICUl 目前，目前，“集束化护理集束化护理”已经广泛存在于急危重症已经广泛存在于急危重症 护理中护理中2.国内现状国内现状l集束护理并未得到广泛应用集束护理并未得到广泛应用l护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；执行的重要性；l简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。的、循证支持的证据来构建集束护理。宋宋凌霞，张咏梅，卢
8、美玲，等凌霞，张咏梅，卢美玲，等.集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析分析J.中国中国实用护理杂志，实用护理杂志，2013，29(029):30-33.3.国外的发展国外的发展 疾病控制和预防中心疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流感染控制与流行病学专业人员协会行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研究改进医疗服务研究所所(IHI)和美国重症监护护士协会和美国重症监护护士协会(AACN)开发了开发了以实证为基础的集束化护理以减少以实证为基础的集束化护理以减少HAP/VAP的的发生。发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一贯被认住院患者全面的口
9、腔卫生一贯被认为是预防为是预防VAP关键关键 Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al.Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care,product selection,and application method:A literature reviewJ.AACN advanced critical care，2013，24(1):38-58.Evidence-Based Strategies for VAP EliminationComponentCDCAPICIHIAACNHe
10、ad of bed elevation(Semi-recumbent patient positioning 30-45)Daily“sedation vacation”and daily assessment of readiness to extubatePeptic ulcer disease(PUD)prophylaxisReliable,comprehensive oral hygiene programCleaning of equipmentAvoid routinely replacing ventilator circuitsHand hygieneSubglottic se
11、cretion drainage continuous or intermittentPrevention of oropharyngeal colonization三三.VAP Budlel手卫生手卫生l抬高床头抬高床头30-45l口腔护理口腔护理l间断镇静间断镇静l口咽和气道管理口咽和气道管理l每天进行拔管评估每天进行拔管评估l预防消化道溃疡预防消化道溃疡l预防深静脉血栓预防深静脉血栓1.手卫生手卫生l5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品
12、后。或分泌物后、接触病人使用过的物品后。1.手卫生手卫生l建议酒精擦手液消毒法作为建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫内主要的手卫生方法。生方法。l当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。手。l摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液，建议使用抗菌皂液洗手。洗手。l体位与体位与VAP发病率发病率仰卧仰卧23半卧半卧5为预防误吸，病人应该保持半卧位（为预防误吸，病人应该
13、保持半卧位（3045），尤其是），尤其是接受肠道喂养接受肠道喂养时。时。对对MVMV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法下呼吸道的简单有效方法 2.抬高床头抬高床头30-452.抬高床头抬高床头30-45注意：注意：l病人是否舒适？病人是否舒适？l会引起病人向下滑会引起病人向下滑l增加皮肤的剪切力增加皮肤的剪切力l低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压血压l脊柱有问题时慎用脊柱有问题时慎用Beyond comfort:Oral hygiene as a critical nursing
14、activity in the intensive care unit Berry,AM,&Davidson,PM.Intensive and Critical Care Nursing;June 23,2013.如果插管或危重病人没有得如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在的细菌在72h内发展成牙菌斑内发展成牙菌斑VAPVAP发生的致病发生的致病菌的菌的“储藏库储藏库”3.口腔护理口腔护理最新研究表明，牙石与最新研究表明，牙石与VAP的的发生高度相关发生高度相关3.口腔护理口腔护理l至少每班评估一次口腔情况至少每班评估一次口腔情况l尽可能使用带负压吸
15、引的牙刷尽可能使用带负压吸引的牙刷l固定气管插管的绑带等应该每天更换固定气管插管的绑带等应该每天更换l双唇可使用橄榄油或润唇膏双唇可使用橄榄油或润唇膏l重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每洗，每2-6小时一次。小时一次。4.间断镇静间断镇静l使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用lCCC规律：规律：Calm安静安静 Comfortable舒适舒适 Collaborative合作合作l机械通气时间：机械通气时间：间断镇静组：间断镇静组
16、：4.9天天持续镇静组：持续镇静组：7.3天天机械通气指南机械通气指南推荐意见推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性吸机撤离方案计划性吸机撤离方案l原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。l恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。撤离方案有可能缩短机械通气的时间。5.气道管理气道管理l使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量l按需吸痰按需吸痰l尽可能使用尽可能使用“封闭式吸痰管封闭式吸痰管”l不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持保持25-30cmH20 呼吸机管道呼吸机管道 气道湿化气道湿化 气囊压力监测气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）持续声门下吸引（可冲洗气管插管）6.每天
