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1、急性呼衰机械通气患者：如何营养支持内容提要 急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气 VS 营养治疗 如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略内容提要 急性呼衰急性呼衰机械通气机械通气患者患者的营养问题的营养问题 机械通气 VS 营养治疗 如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略急性呼衰机械通气患者的营养问题 什么情况下急性呼衰患者需要机械通气？ARDS AECOPD 重症肺炎 MODS低氧血症带来的营养问题Paul L.Marino.The ICU BOOK基础疾病的营养问题 机械通气的特点 正压通气 机械通气是胃肠道应激性溃疡的独立危险因素机械通气带来更多的营养问题Paul L.Mar
2、ino.The ICU BOOK急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气的终极目标：脱机 良好的营养状况是顺利脱机的基础 脱机成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常Critical Care Handbook of the MassachusettsGeneral Hospital急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气患者的营养治疗是一个重要的话题急性呼衰机械通气患者的营养问题内容提要 急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气机械通气 VS 营养治疗营养治疗 如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略 问题一：选择什么样的途径给予营养治疗？EN 有较低的感染并发症（P=0.003）极力推荐应用EN
3、 早期EN可有较低的感染并发症 推荐早期EN（24-48h)Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356 如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予PNESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009 问题二 肠内营养对机械通气病人能带来什么？肠道肠道：细菌军团 肠肠-肺轴肺轴：细菌 内毒素-肠系膜淋巴管-肠系膜淋巴结-乳糜池-胸导管-锁骨下静脉-上腔静脉-心-肺 肠内营养的优点：维护肺免疫功能Ann.N.Y,2010 问题三：机械通气病人肠内营养，给多少最好？急性呼吸衰竭
4、急性呼吸衰竭的的机械通气患者机械通气患者,早期低量早期低量与与早期全量早期全量肠内营养的随机对照试验肠内营养的随机对照试验 共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究）早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例 早期全量肠内营养组102例 前6天能量供给有显著差异 研究结束（28天）终点指标 l非机械通气治疗天数 l院内死亡率 l腹泻的发生率l胃潴留发生率Rice TW.et al A Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mecha
5、nically Ventilated Patients with Acute Respiratory Failure Crit Care Med.2011 May;39(5):967974.目标热卡的15.8%11%/day目标热卡的74.8%38.5%/day第7天起两组能量供给相似前6天观察指标全能量组肠内营养喂养方法全能量组肠内营养喂养方法研究研究结论结论 急性呼吸衰竭机械通气急性呼吸衰竭机械通气的的患者，患者，给予给予早早期低量肠内营养期低量肠内营养的患者，的患者，与早期与早期全量全量肠内肠内营养营养患者相比，患者相比，临床预后情况相临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生似，但
6、前组患者胃肠道不耐受的发生率较低率较低。Rice TW.et al A Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory FailureCrit Care Med.2011 May;39(5):967974.更大规模的多中心随机对照研究更大规模的多中心随机对照研究研究概况研究概况 美国国家心、肺和血液研究所美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网临床研究网 44家医院家医院 20
7、08年年1月月2日日2011年年4月月12日日 1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和 快速达标两组。持续低量组即从快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，）起始，维持维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，起始，尽快增至目标量。尽快增至目标量。主要研究终点：主要研究终点：28天无机械通气时间天无机械通气时间快速达标组的喂养方案快速达标组的喂养方案前前6天两组所给的能量有显著差异天两组所给的能量有显著差异National Heart,Lung,and
8、 Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute R
9、espiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.两组的存活率和住院时间无显著差异两组的存活率和住院时间无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)
10、Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.快速达标组：第快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加天胃肠不耐受增加National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial t
11、rophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.胃肠道不耐受患者的发生率P0.001持续低量有助于血糖控制持续低量有助于血糖控制National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral fee
12、ding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05持续低量有利于控制液体量持续低量有利于控制液体量National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung
13、 injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05研究结论研究结论ALI机械通气患者，前机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。无明显降低。National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs ful
14、l enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.早期肠内营养：多少合适？滋养型喂养（trophic-feeding）可能是临床可行的选择 问题四：机械通气病人肠内营养治疗：给什么合适？SCCM&ASPEN 联合指南：成年危重患者营养评估与支持治疗 急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者，建议给予以抗炎脂质(例如-3脂肪酸脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂为特征的免疫调节的营养配方。(A级)对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不推荐常规使用高脂
15、低碳水化合物的特殊配方来控制呼吸商，减少CO2产生。（E级）急性呼吸衰竭患者，建议使用高能量密度的限水配方 密切监测血磷水平，必要时予以适当调整。(E级)Crit Care Med，2009，37(5)：1757-1761 Give them fish？肠内补充鱼油（肠内补充鱼油（-3脂肪酸脂肪酸）对急性肺损伤患者对急性肺损伤患者有益吗有益吗？2011年发表的两项高质量研究说：未必！额外添加鱼油对重症病人的影响研究对象：研究对象：2006至至2008年入住北美五家治疗中年入住北美五家治疗中心的患者心的患者研究目的：II期RCT研究评估EPA和DHA治疗ALI的效果分组：ALI诊断48小时内的患
16、者随机分为治疗组给予鱼油治疗（7.5ml/6h，相当于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；对照组给予等量生理盐水肺泡灌洗液中各介质的变化添加鱼油后并没有降低泡内的炎症介质水平患者血中各介质的变化添加鱼油后也没有降低血中的炎症介质水平u 两组60天病死率无统计学差异u ICU住院时间无统计学差异u 器官衰竭评分、机械通气时间无统计学差异肠内补充肠内补充-3脂肪酸、脂肪酸、-亚麻酸和抗氧化剂亚麻酸和抗氧化剂对急性肺损伤的影响对急性肺损伤的影响Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.JAMA,2011;306(14):1574-81.随机、双盲、对照随机、双盲、对照、多、多中心中心研究研究44个医疗中心，272例急性肺损伤、机械通气的患者入组治疗组：治疗组：每天两次给予含每天两次给予含-3脂肪脂肪酸酸、-亚麻酸和抗氧化剂亚麻酸和抗氧化剂(脂肪供能脂肪供能83%，碳水化合，碳水化合物供能物供能4%)对照组：对照组：含碳水化合物、蛋白质、含碳水化合物、蛋白质、脂肪脂肪（脂肪供能（脂肪供能41%碳水化合物供能碳水化合物供能45%）呼吸机使用时间延长呼吸机使用
